Joshua E. Lewis, Amani R. Patterson, Maame A. Effirim, Manav M. Patel, Shawn E. Lim, Victoria A. Cuello, Marc H. Phan, Wei-Chen Lee - The Journal of Sexual Medicine, 2025
Trad. Chat GPT-DeepL
Résumé
Contexte :
Les personnes transgenres sont confrontées à une détresse psychologique accrue, incluant la dépression, l’anxiété et les idées suicidaires, en partie en raison de la stigmatisation et du manque d’affirmation de leur genre.
Objectif :
Évaluer les résultats en matière de santé mentale chez les personnes transgenres atteintes de dysphorie de genre ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre, en les stratifiant par genre et durée post-opératoire.
Méthodes :
Cette étude rétrospective a utilisé la base de données TriNetX, analysant les patients américains âgés de ≥18 ans diagnostiqués avec une dysphorie de genre (Code ICD-10 : F64) entre juin 2014 et juin 2024.
Six cohortes ont été créées en fonction du genre et du statut chirurgical :
• Cohortes A-D : Patients avec ou sans chirurgie.
• Cohortes E-F : Comparaison entre genres parmi ceux ayant subi une chirurgie.
Un appairage par score de propension a été utilisé pour contrôler les variables âge, race et ethnicité.
Les résultats en santé mentale incluaient la dépression, l’anxiété, les idées suicidaires, les troubles liés à l’usage de substances et le trouble dysmorphique corporel (TDC), évalués sur une période de deux ans après la chirurgie à l’aide des codes ICD-10 validés cliniquement. Le TDC a été analysé séparément afin d’éviter toute confusion avec la dysphorie de genre.
Une analyse statistique a été réalisée en utilisant les ratios de risque (RR), avec une significativité fixée à P <0,05.
Résultats :
Sur 107 583 patients, les cohortes appariées ont montré que les patients ayant subi une chirurgie présentaient un risque significativement plus élevé de dépression, d’anxiété, d’idées suicidaires et de troubles liés à l’usage de substances par rapport à ceux n’ayant pas subi d’intervention chirurgicale.
• Hommes ayant subi une chirurgie :
• Dépression : 25,4 % vs. 11,5 % (RR 2,203, P <0,0001)
• Anxiété : 12,8 % vs. 2,6 % (RR 4,882, P <0,0001)
• Femmes ayant subi une chirurgie :
• Dépression : 22,9 % vs. 14,6 % (RR 1,563, P <0,0001)
• Anxiété : 10,5 % vs. 7,1 % (RR 1,478, P <0,0001)
• Personnes féminisées présentaient un risque particulièrement élevé de :
• Dépression (RR 1,783, P = 0,0298)
• Troubles liés à l’usage de substances (RR 1,284, P <0,0001)
Implications cliniques :
Ces résultats soulignent la nécessité d’un soutien en santé mentale sensible au genre après une chirurgie d’affirmation de genre, afin de gérer les risques psychologiques post-opératoires.
Forces et limites :
• L’utilisation des codes ICD-10 permet une meilleure précision des données démographiques et des résultats cliniques, réduisant ainsi les biais de rappel et de déclaration souvent rencontrés dans les études basées sur des enquêtes.
• Limite principale : l’impossibilité de prendre en compte certains facteurs confondants non mesurés, tels que le soutien social.
Conclusion :
Bien que la chirurgie d’affirmation de genre soit bénéfique pour l’affirmation de l’identité de genre, elle est associée à une augmentation des risques de troubles de santé mentale, soulignant l’importance d’un suivi psychologique continu et adapté aux besoins des personnes transgenres après une chirurgie.
Mots-clés : transgenre ; identité de genre ; dysphorie de genre ; chirurgie d’affirmation de genre ; santé mentale ; TriNetX.
Introduction
Les personnes transgenres – celles qui ressentent une discordance entre leur identité de genre et le sexe qui leur a été assigné à la naissance – sont exposées à un risque accru de détresse psychologique et de difficultés associées, notamment des tendances suicidaires [1–4]. Ce risque accru est en partie attribué à une exposition plus importante au stress lié à la stigmatisation, souvent désigné sous le nom de stress des minorités [5, 6]. Il peut également être lié au stress de ne pas recevoir d’affirmation de genre, c’est-à-dire la reconnaissance et la validation adéquates de leur identité de genre [3, 7]. Chez certaines personnes transgenres, cette détresse atteint un seuil clinique connu sous le nom de dysphorie de genre, définie comme une incongruence significative entre le genre ressenti ou exprimé et le sexe assigné à la naissance, entraînant un mal-être ou une détresse importante [8, 9]. Pour soulager cette détresse liée à la discordance persistante entre identité de genre et sexe assigné, un nombre croissant de personnes transgenres ont recours à des traitements médicaux d’affirmation de genre, tels que la thérapie hormonale et les chirurgies d’affirmation de genre.
Malgré un soutien croissant aux interventions médicales d’affirmation de genre pour réduire la détresse des personnes transgenres, les résultats à long terme sur la santé mentale liés à ces interventions restent largement incertains. La majorité des recherches disponibles repose sur des échantillons de petite taille, des études transversales, ainsi que des données autodéclarées sur l’exposition aux traitements et les résultats en matière de santé mentale, ce qui peut introduire des biais et limiter la fiabilité des conclusions [4, 10–13]. Une méta-analyse de petites études, principalement transversales, a suggéré une association positive entre la thérapie hormonale autodéclarée et la chirurgie d’affirmation de genre, et une amélioration de la santé mentale [10]. Toutefois, ces études sont souvent limitées par de courtes périodes de suivi et l’absence de contrôle des facteurs de confusion, rendant difficile l’établissement de liens de causalité à long terme.
Les recherches existantes souffrent également d’un échantillonnage non représentatif et d’un manque de données longitudinales, laissant en suspens des questions clés concernant l’association entre la durée écoulée depuis une chirurgie d’affirmation de genre et les résultats en santé mentale chez les personnes transgenres. De plus, l’absence de données basées sur des échantillons probabilistes sur la prévalence des troubles de l’humeur et de l’anxiété dans cette population, comparée à la population générale, souligne un manque de compréhension de l’impact réel de ces interventions [14].
Notre étude vise à combler ces lacunes en exploitant la base de données TriNetX et les codes de la Classification Internationale des Maladies, Dixième Révision (ICD-10). Ces outils permettent une évaluation clinique plus fiable de la dysphorie de genre et des résultats en santé mentale sur un échantillon large et représentatif à l’échelle nationale. Contrairement aux études antérieures qui reposent sur des données autodéclarées et des échantillons de petite taille issus d’institutions spécifiques, notre méthodologie s’appuie sur des données réelles et robustes, offrant une compréhension plus précise et généralisable des résultats en santé mentale après une chirurgie d’affirmation de genre.
Les objectifs de cette étude sont triples :
1. Évaluer les résultats en santé mentale chez les personnes transgenres atteintes de dysphorie de genre ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre, en les comparant à celles qui ne l’ont pas fait.
2. Explorer les différences en santé mentale selon le genre parmi celles et ceux ayant reçu une chirurgie d’affirmation de genre.
3. Analyser si les résultats en santé mentale varient en fonction du temps écoulé depuis la chirurgie.
En répondant à ces objectifs, cette étude vise à fournir des perspectives précieuses sur l’impact de la chirurgie d’affirmation de genre sur la santé mentale, contribuant ainsi à une prise en charge plus éclairée et adaptée des personnes transgenres.
Méthodes
Source des données
Cette étude a utilisé la base de données TriNetX, un réseau mondial de recherche en santé géré par une organisation privée, qui fournit un accès à des données anonymisées de patients issues de plus de 64 établissements de santé aux États-Unis, incluant à la fois des institutions publiques et privées.
La base de données couvre plus de 113,4 millions de patients, avec des informations issues de dossiers médicaux électroniques (EMRs), de réclamations médicales et d’autres sources de données en santé, garantissant une documentation standardisée et exhaustive. Les organisations contribuent à cette base afin de soutenir la recherche, améliorer les résultats de santé et optimiser la qualité des soins grâce à l’analyse des données.
Cette étude a été jugée exempte d’examen par un comité d’éthique (IRB), car elle ne concernait que des données anonymisées de patients.
Conception de l’étude et population
Cette étude rétrospective a sélectionné des patients aux États-Unis entre le 12 juin 2014 et le 12 juin 2024.
Critères d’inclusion :
• Patients âgés de 18 ans ou plus.
• Diagnostic de dysphorie de genre identifié par le code ICD-10 F64.
Ce critère a été retenu sur la base de la littérature qui met en évidence des problèmes de santé mentale accrus chez les patients transgenres et non-binaires atteints de dysphorie de genre [15, 16].
Les cohortes de chirurgie d’affirmation de genre comprenaient des patients avec un diagnostic documenté de dysphorie de genre ayant subi des interventions chirurgicales spécifiques d’affirmation de genre.
• Pour les hommes transgenres :
• Mastectomie (chirurgie de masculinisation thoracique, codes CPT 19303 et 19304).
• Pour les femmes transgenres :
• Rasage de la trachée (CPT code 31899).
• Augmentation mammaire (CPT code 19325).
• Vaginoplastie (CPT codes 57335 et 55970).
Les interventions chirurgicales ont été identifiées grâce aux codes CPT vérifiés par des cliniciens dans la base de données TriNetX, garantissant une classification précise.
Classification des cohortes
Les patients ont été classés en fonction du genre documenté dans les dossiers médicaux électroniques (EMRs) de la base de données TriNetX, sachant que cette documentation peut refléter soit le sexe assigné à la naissance, soit l’identité de genre affirmée, selon la façon dont elle a été enregistrée.
Afin de minimiser les risques de mauvaise classification, les personnes transgenres ont été identifiées à l’aide du code ICD-10 F64 (dysphorie de genre) et réparties en six cohortes :
• Cohorte A : Patients enregistrés comme hommes (ce qui peut refléter le sexe assigné ou l’identité de genre), âgés de ≥18 ans, avec un diagnostic de dysphorie de genre, ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre.
• Cohorte B : Patients enregistrés comme hommes, avec un diagnostic de dysphorie de genre, sans chirurgie.
• Cohorte C : Patients enregistrés comme femmes, âgés de ≥18 ans, avec un diagnostic de dysphorie de genre, ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre.
• Cohorte D : Patients enregistrés comme femmes, avec un diagnostic de dysphorie de genre, sans chirurgie.
• Cohorte E : Patients transgenres masculins ayant subi une chirurgie de masculinisation indépendamment d’un diagnostic préalable documenté de dysphorie de genre.
• Cohorte F : Patients transgenres féminins ayant subi une chirurgie de féminisation indépendamment d’un diagnostic préalable documenté de dysphorie de genre.
Les cohortes E et F incluent des patients transgenres ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre, mais sans diagnostic documenté de dysphorie de genre, contrairement aux cohortes A et C, qui nécessitent ce diagnostic pour inclusion.
Cette distinction permet d’évaluer les résultats en santé mentale dans une population transgenre plus large, incluant des individus ayant recouru à la chirurgie sans remplir les critères diagnostiques de la dysphorie de genre.
En comparant ces différentes cohortes, l’étude offre un éclairage unique sur la manière dont les résultats en santé mentale peuvent varier en fonction du statut diagnostique.
Bien que des données longitudinales individuelles n’étaient pas disponibles, les résultats en santé mentale ont été évalués de manière transversale, en analysant les diagnostics enregistrés avant et après la chirurgie dans la base de données.
Le risque de troubles de santé mentale a été évalué sur une période de deux ans après la chirurgie, sur la base des résultats de la 2015 US Transgender Survey, qui a mis en évidence des effets négatifs significatifs sur la santé mentale dans ce délai [17].
Les résultats en santé mentale ont été déterminés à l’aide d’outils validés, administrés par des médecins et des établissements de santé, avec les résultats enregistrés via les codes ICD-10 correspondants.
Évaluation des résultats en santé mentale
Les résultats en santé mentale de cette étude ont été évalués à l’aide des codes diagnostiques de la Classification internationale des maladies, dixième révision (ICD-10), vérifiés par des cliniciens et enregistrés dans les dossiers médicaux électroniques (EMRs) de la base de données TriNetX. Ces diagnostics ont été établis par des professionnels de santé lors de consultations cliniques et documentés dans les dossiers médicaux des établissements de santé participants.
Cette approche permet d’éviter le recours aux auto-évaluations des patients, garantissant que les diagnostics de dépression, d’anxiété, d’idées suicidaires, de troubles liés à l’usage de substances et de trouble dysmorphique corporel sont fondés sur des évaluations cliniques plutôt que sur des symptômes déclarés par les patients ou des données issues d’enquêtes. En utilisant les codes ICD-10, cette étude vise à améliorer la validité et la fiabilité des données, en limitant les biais et la subjectivité inhérents aux mesures autodéclarées de la santé mentale.
Résultats étudiés
Les résultats de l’étude ont été sélectionnés sur la base de recherches antérieures identifiant des troubles de santé mentale spécifiques à la population des patients transgenres [18–20].
Les patients inclus dans l’analyse ne présentaient aucun diagnostic documenté de trouble de santé mentale avant la date de référence.
L’absence de trajectoires longitudinales des patients dans la base de données a limité le suivi individuel, et les résultats ont été évalués de manière transversale, sur la base des diagnostics ICD-10 documentés à deux moments distincts : avant et après la chirurgie.
La base de données TriNetX ne contient pas d’informations explicites sur le sexe assigné à la naissance et repose sur les données démographiques enregistrées, indiquant « homme » ou « femme ».
Appariement par score de propension
Afin de contrôler les facteurs de confusion potentiels, un appariement par score de propension a été utilisé.
Dans cette étude, les patients ont été appariés selon l’âge, la race et l’ethnicité, des critères identifiés dans la littérature comme facteurs de risque en santé mentale pour cette population [21, 22].
Analyse statistique
L’analyse des données a été réalisée à l’aide de la plateforme logicielle TriNetX, qui permet l’exécution de calculs statistiques et de comparaisons entre cohortes.
• Les ratios de risque (RR) avec intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été calculés pour évaluer le risque relatif des résultats en santé mentale entre les cohortes.
• La significativité statistique a été déterminée avec un seuil de P <0,05.
• Des tableaux récapitulatifs des données démographiques et des résultats ont été générés à l’aide de Microsoft Excel afin de fournir une vue d’ensemble complète des résultats.
Résultats
Notre équipe a identifié 107 583 patients âgés de 18 ans et plus avec un diagnostic de dysphorie de genre à l’aide du réseau collaboratif américain de la base de données TriNetX.
Les cohortes initiales étaient composées de :
• Cohorte A : 2774 patients masculins avec dysphorie de genre ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre.
• Cohorte B : 48 090 patients masculins avec dysphorie de genre, mais sans chirurgie.
• Cohorte C : 3358 patients féminins avec dysphorie de genre ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre.
• Cohorte D : 67 579 patients féminins avec dysphorie de genre, mais sans chirurgie.
• Cohorte E : 3790 hommes transgenres ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre, mais sans diagnostic documenté de dysphorie de genre.
• Cohorte F : 4643 femmes transgenres ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre, mais sans diagnostic documenté de dysphorie de genre.
Les données démographiques de chaque cohorte avant et après l’appariement par score de propension sont disponibles en annexe.
Comparaison des cohortes A et B (patients masculins avec/sans chirurgie)
Après appariement par score de propension, chaque cohorte comptait 2774 patients avec une répartition similaire en termes de race, d’ethnicité et d’âge (document annexe : Table S1).
En comparaison avec les patients masculins atteints de dysphorie de genre sans chirurgie, ceux ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre présentaient un risque significativement plus élevé de :
• Dépression (25,4 % vs. 11,5 %, RR 2,203, 95 % CI 1,477-3,287, P < 0,0001).
• Anxiété (12,783 % vs. 2,618 %, RR 4,882, 95 % CI 4,505-5,29, P < 0,0001).
• Idées suicidaires et troubles liés à l’usage de substances.
Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes pour le trouble dysmorphique corporel (0,4 % vs. 0,4 %, RR 1,001, 95 % CI 0,417-2,402, P = 0,9974).
Comparaison des cohortes C et D (patients féminins avec/sans chirurgie)
Après appariement par score de propension, chaque cohorte comptait 3358 patients féminins avec une répartition similaire en termes d’âge, de race et d’ethnicité (document annexe : Table S2).
Les patients féminins atteints de dysphorie de genre ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre présentaient un risque significativement plus élevé de :
• Dépression (22,9 % vs. 14,6 %, RR 1,563, 95 % CI 1,422-1,717, P < 0,0001).
• Anxiété (10,496 % vs. 7,098 %, RR 1,478, 95 % CI 1,214-1,797, P < 0,0001).
• Idées suicidaires (19,811 % vs. 8,402 %, RR 2,357, 95 % CI 1,579-3,515).
• Troubles liés à l’usage de substances (19,322 % vs. 7,123 %, RR 2,712, 95 % CI 1,439-3,217).
Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes pour le trouble dysmorphique corporel (0,3 % dans les deux groupes, Table 2).
Comparaison des cohortes E et F (patients ayant subi une chirurgie sans diagnostic de dysphorie de genre)
Pour évaluer les disparités de genre dans les résultats en santé mentale chez les patients ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre sans diagnostic documenté de dysphorie de genre, nous avons comparé les cohortes E et F.
Après appariement par score de propension, les deux cohortes comptaient 3607 patients, avec une répartition similaire en termes d’âge, de race et d’ethnicité (document annexe : Table S3).
Les hommes transgenres ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre présentaient un risque plus élevé de troubles de santé mentale par rapport aux femmes transgenres, notamment :
• Anxiété (14,1 % vs. 8,9 %, RR 1,580, 95 % CI 0,845-2,134, P = 0,0002).
• Idées suicidaires (5,5 % vs. 4,6 %, RR 1,186, 95 % CI 0,97-1,449, P = 0,0358).
• Troubles liés à l’usage de substances (14,4 % vs. 11,2 %, RR 1,284, 95 % CI 1,137-1,45, P < 0,0001).
Parmi les cinq indicateurs de santé mentale, le risque relatif le plus élevé était celui de la dépression chez les hommes transgenres, comparé aux femmes transgenres (RR 1,783, 95 % CI 1,327-2,389, P = 0,0298).
Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes pour le trouble dysmorphique corporel (Table 3).
Tableau 1. Résultats des patients masculins avec un diagnostic préalable de dysphorie de genre après une chirurgie d’affirmation de genre (cohorte A) vs. patients masculins avec dysphorie de genre sans chirurgie (cohorte B) après appariement par score de propension.
RR : risque relatif ; CI : intervalle de confiance.
Tableau 2. Résultats des patientes féminines après une chirurgie d’affirmation de genre avec un diagnostic préalable de dysphorie de genre (cohorte C) vs. patientes féminines avec un diagnostic de dysphorie de genre sans chirurgie (cohorte D) après appariement par score de propension.
RR : risque relatif ; CI : intervalle de confiance.
Tableau 3. Résultats des hommes transgenres sans diagnostic documenté de dysphorie de genre après une chirurgie d’affirmation de genre (cohorte E) vs. femmes transgenres sans diagnostic documenté de dysphorie de genre après une chirurgie d’affirmation de genre (cohorte F) après appariement par score de propension.
RR : risque relatif ; CI : intervalle de confiance.
Discussion
Les résultats de cette étude soulignent l’urgence de mettre en place des lignes directrices améliorées en matière de santé mentale, adaptées aux besoins des personnes transgenres après une chirurgie d’affirmation de genre.
Notre analyse révèle un risque significativement accru de troubles de santé mentale – y compris dépression, anxiété, idées suicidaires et troubles liés à l’usage de substances – après la chirurgie chez les individus ayant un diagnostic préalable de dysphorie de genre.
Toutefois, il est important de noter que nos résultats n’indiquent pas une augmentation du risque de trouble dysmorphique corporel après la chirurgie, suggérant que ces individus éprouvent généralement une satisfaction vis-à-vis de leur image corporelle et des résultats chirurgicaux.
Il convient également de souligner que le risque accru de troubles de santé mentale après la chirurgie était particulièrement prononcé chez les individus ayant subi une transition féminisante par rapport à une transition masculinisante. Cela met en évidence la nécessité d’une approche sensible au genre, y compris après les procédures d’affirmation de genre.
En excluant les patients ayant des diagnostics de troubles mentaux préexistants, cette étude a cherché à garantir que les troubles de santé mentale identifiés représentaient probablement des conditions nouvelles ou émergentes plutôt que des troubles préexistants. Cette approche méthodologique était essentielle pour se concentrer sur la relation entre la chirurgie d’affirmation de genre et la santé mentale.
Toutefois, nous reconnaissons que cette approche, en se basant uniquement sur les codes ICD-10, pourrait ne pas prendre en compte les troubles non diagnostiqués ou subcliniques avant la chirurgie.
Ces problèmes de santé mentale émergents pourraient résulter d’une interaction multifactorielle de facteurs sociaux, psychologiques et physiologiques, incluant :
• Les systèmes de soutien social.
• Les facteurs environnementaux et stress post-chirurgical.
• Les changements hormonaux.
• Les résultats chirurgicaux.
• Les ajustements psychosociaux liés à la transition.
Comparaison avec les études précédentes
Lors de l’évaluation de ces résultats dans le contexte des recherches antérieures, il est crucial de reconnaître les limites des études principalement basées sur des enquêtes, comme celles analysées par Marano et al. et Almazan et Keuroghlian [13, 23].
Ces études, utilisant des données de l’U.S. Transgender Survey, mettent en avant les bénéfices psychosociaux des chirurgies d’affirmation de genre, notamment la réduction de la dépression, de l’anxiété et des idées suicidaires. Elles insistent également sur l’importance d’aligner l’apparence physique avec l’identité de genre pour améliorer la santé mentale.
Cependant, les études basées sur des enquêtes sont limitées par les données autodéclarées, ce qui peut introduire des biais de réponse et manquer de validation clinique, restreignant ainsi la généralisation de leurs conclusions [24].
Notre étude s’en distingue en utilisant une base de données nationale contenant des données cliniques anonymisées, permettant une analyse plus exhaustive et représentative des résultats en santé mentale dans un contexte réel à travers divers groupes démographiques.
Cette approche nous permet d’obtenir des perspectives plus nuancées sur les risques en santé mentale, en particulier la vulnérabilité accrue à la dépression, à l’anxiété, aux idées suicidaires et aux troubles liés à l’usage de substances chez les femmes transgenres après chirurgie.
Cette divergence avec les études basées sur des enquêtes met en lumière la nécessité de stratégies de santé mentale sensibles au genre, qui doivent aller au-delà de l’intervention chirurgicale elle-même.
Implications pour les soins en santé mentale
Malgré l’augmentation observée des troubles de santé mentale, la chirurgie d’affirmation de genre reste essentielle pour aligner l’apparence physique des personnes transgenres avec leur identité de genre, offrant ainsi des bénéfices psychologiques significatifs [8, 19].
Des recherches, telles que celles menées par Park et al., ont documenté une satisfaction à long terme et des améliorations en santé mentale chez les patients ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre sur plusieurs décennies [25].
Ces bénéfices durables mettent en évidence la nécessité, pour les professionnels de la santé mentale, de reconnaître et d’aborder ces défis spécifiques, en veillant à ce que les soins de santé mentale post-chirurgicaux soient accessibles et adaptés au genre.
Il est également essentiel de reconnaître que les personnes transgenres sollicitent un soutien en santé mentale pour un large éventail de problématiques, et pas uniquement celles liées à leur identité de genre.
Le stress des minorités, qui exerce un impact tout au long de la vie, continue d’affecter l’expérience de la dépression et de l’anxiété chez les personnes transgenres même après leur transition [3, 26, 27].
Les barrières aux soins en santé mentale, notamment la discrimination dans les établissements de santé, aggravent ces problèmes psychologiques, favorisant une méfiance systémique et réduisant l’accès aux services nécessaires [28–30].
Nos résultats montrent que :
• L’anxiété est particulièrement répandue chez les hommes transgenres après la chirurgie.
• Les troubles liés à l’usage de substances sont plus fréquents chez les femmes transgenres.
Ces tendances reflètent des risques en santé mentale spécifiques au genre :
• Chez les femmes transgenres, les pressions sociétales pour se conformer aux rôles féminins traditionnels et la dévalorisation omniprésente de la féminité pourraient augmenter le stress et la détresse émotionnelle, conduisant ainsi à une dépendance accrue aux substances comme mécanisme d’adaptation [31, 32].
• Chez les hommes transgenres, la pression sociale à réprimer leurs émotions pour se conformer aux normes masculines traditionnelles peut accroître l’anxiété, notamment dans le processus d’intégration de leur nouvelle identité de genre.
Implications pour les soins en santé mentale
Malgré l’augmentation observée des troubles de santé mentale, la chirurgie d’affirmation de genre reste essentielle pour aligner l’apparence physique des personnes transgenres avec leur identité de genre, offrant ainsi des bénéfices psychologiques significatifs [8, 19].
Des recherches, telles que celles menées par Park et al., ont documenté une satisfaction à long terme et des améliorations en santé mentale chez les patients ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre sur plusieurs décennies [25].
Ces bénéfices durables mettent en évidence la nécessité, pour les professionnels de la santé mentale, de reconnaître et d’aborder ces défis spécifiques, en veillant à ce que les soins de santé mentale post-chirurgicaux soient accessibles et adaptés au genre.
Il est également essentiel de reconnaître que les personnes transgenres sollicitent un soutien en santé mentale pour un large éventail de problématiques, et pas uniquement celles liées à leur identité de genre.
Le stress des minorités, qui exerce un impact tout au long de la vie, continue d’affecter l’expérience de la dépression et de l’anxiété chez les personnes transgenres même après leur transition [3, 26, 27].
Les barrières aux soins en santé mentale, notamment la discrimination dans les établissements de santé, aggravent ces problèmes psychologiques, favorisant une méfiance systémique et réduisant l’accès aux services nécessaires [28–30].
Nos résultats montrent que :
• L’anxiété est particulièrement répandue chez les hommes transgenres après la chirurgie.
• Les troubles liés à l’usage de substances sont plus fréquents chez les femmes transgenres.
Ces tendances reflètent des risques en santé mentale spécifiques au genre :
• Chez les femmes transgenres, les pressions sociétales pour se conformer aux rôles féminins traditionnels et la dévalorisation omniprésente de la féminité pourraient augmenter le stress et la détresse émotionnelle, conduisant ainsi à une dépendance accrue aux substances comme mécanisme d’adaptation [31, 32].
• Chez les hommes transgenres, la pression sociale à réprimer leurs émotions pour se conformer aux normes masculines traditionnelles peut accroître l’anxiété, notamment dans le processus d’intégration de leur nouvelle identité de genre.
Critères hiérarchiques et diagnostics en santé mentale
Un aspect important à considérer dans l’interprétation de nos résultats est la nature hiérarchique des diagnostics psychiatriques, telle que définie dans le DSM.
Ce cadre diagnostique empêche souvent d’établir des diagnostics indépendants d’anxiété ou de dépression, si ces symptômes peuvent être mieux expliqués par un diagnostic supérieur, comme la dysphorie de genre [33].
Ainsi, avant la chirurgie, les symptômes d’anxiété ou de dépression accompagnant la dysphorie de genre peuvent être subsumés sous ce diagnostic principal.
Après la chirurgie d’affirmation de genre, la réduction de la détresse liée à l’incongruence de genre peut permettre de reclasser ces symptômes comme des diagnostics indépendants.
Ce changement de classification diagnostique pourrait donc expliquer l’augmentation des diagnostics de troubles mentaux après la chirurgie, non pas comme une conséquence négative de l’intervention, mais comme une reconception des symptômes dans le parcours de soins.
L’inclusion de cette perspective permet d’affiner la compréhension des résultats et souligne l’importance d’évaluations en santé mentale nuancées, adaptées aux trajectoires spécifiques des personnes transgenres.
Les recherches futures devraient explorer comment les changements dans les cadres diagnostiques et les pratiques psychiatriques influencent les résultats en santé mentale dans cette population.
Perspectives futures
Des recherches supplémentaires devraient explorer les facteurs complexes contribuant aux disparités en santé mentale après la chirurgie, notamment :
• Le soutien social.
• L’acceptation familiale.
• La stigmatisation sociétale.
• Les troubles mentaux préexistants.
Des études prospectives et longitudinales sont nécessaires pour suivre l’évolution de la santé mentale avant la chirurgie et sur le long terme, afin d’apporter une meilleure compréhension de l’impact causal de la chirurgie d’affirmation de genre.
De plus, examiner l’influence des facteurs systémiques – tels que les politiques de santé, la couverture par l’assurance maladie et la formation des professionnels de santé – permettrait d’obtenir des informations essentielles pour améliorer l’équité et l’efficacité des soins en santé mentale pour les personnes transgenres.
Bien que les limitations de cette étude ne puissent être entièrement surmontées avec les données actuelles de la base TriNetX, il est essentiel d’interpréter les conclusions avec prudence en tenant compte de ces contraintes.
Les principales limites de cette étude incluent :
• Un design rétrospectif.
• L’utilisation de données anonymisées et agrégées, limitant notre capacité à établir des relations de causalité ou à suivre individuellement les patients à travers différents systèmes de santé.
• Le risque de mauvaise classification des troubles de santé mentale, en raison de conditions préexistantes non documentées ou d’un suivi incomplet en dehors du réseau TriNetX.
Malgré ces défis, notre approche analytique fournit des perspectives précieuses sur les associations entre la chirurgie d’affirmation de genre et la santé mentale à l’échelle populationnelle.
L’utilisation des codes ICD-10 vérifiés par des cliniciens améliore la fiabilité des diagnostics par rapport aux données autodéclarées. Cependant, cette approche ne permet pas d’analyser en profondeur les trajectoires individuelles ni d’évaluer les disparités d’accès aux soins, qui peuvent influencer la probabilité d’obtenir un diagnostic.
Les recherches futures devraient adopter des designs longitudinaux avec un suivi continu afin de mieux surmonter ces limitations et permettre une évaluation plus robuste de la relation entre les soins d’affirmation de genre et la santé mentale.
Limites de l’étude
Bien que cette étude apporte des éclairages essentiels sur les défis en santé mentale rencontrés par les personnes transgenres après une chirurgie d’affirmation de genre, plusieurs limitations doivent être reconnues.
1. Limites liées aux données de la base TriNetX
La base de données TriNetX, qui repose sur des dossiers patients anonymisés, limite la possibilité de lier plusieurs diagnostics à un même patient ou de suivre leur trajectoire de santé individuelle. Cela empêche la réalisation d’analyses véritablement longitudinales et intra-personnelles.
Ainsi, notre analyse repose sur des comparaisons transversales des résultats en santé mentale avant et après la chirurgie, plutôt que sur un suivi individuel au fil du temps.
Bien que TriNetX agrège les données de plusieurs établissements de santé, elle n’inclut pas les patients ayant quitté son réseau, ce qui peut entraîner un suivi incomplet et biaisé.
En outre, certaines données non structurées, comme les notes cliniques, ne sont pas intégrées, ce qui peut accentuer un biais de sélection.
2. Biais de sélection dans la population étudiée
Un biais de sélection important réside dans le fait que les personnes choisissant de subir une chirurgie d’affirmation de genre pourraient constituer un sous-groupe présentant un niveau de détresse psychologique plus élevé que celles qui ne la recherchent pas.
Cette détresse préexistante pourrait augmenter le risque de troubles mentaux après la chirurgie, indépendamment de l’intervention elle-même.
Les recherches futures devraient donc prendre en compte ces différences de base pour mieux évaluer l’impact réel de la chirurgie sur la santé mentale.
3. Classification binaire du genre dans TriNetX
Une limite majeure est que la base de données TriNetX ne catégorise les patients que comme “hommes” ou “femmes”, excluant ainsi :
• Les personnes non binaires.
• Les identités de genre qui ne s’alignent pas sur cette classification binaire.
De plus, TriNetX ne fournit pas d’informations explicites sur :
• Le sexe assigné à la naissance.
• Les changements légaux de genre.
• Les identités de genre affirmées.
Cette restriction limite l’inclusivité et la représentativité de l’étude. Elle met en évidence l’importance de développer des bases de données capables de mieux refléter la diversité des identités de genre.
4. Variabilité des diagnostics et biais de surveillance
L’utilisation des codes ICD-10 validés par des cliniciens garantit des diagnostics objectifs et standardisés. Cependant, ces diagnostics dépendent des pratiques cliniques propres à chaque établissement de santé, ce qui peut varier considérablement et introduire des incohérences.
Par ailleurs, l’accès aux soins influence la probabilité de recevoir un diagnostic.
• Les patients ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre ont généralement un meilleur accès aux soins, y compris aux services de santé mentale, par rapport à ceux qui n’ont pas eu recours à la chirurgie.
• Cela peut entraîner des taux plus élevés de diagnostics de troubles mentaux dans les cohortes chirurgicales, indépendamment de leur état de santé mentale réel, ce qui introduit un biais de surveillance.
5. Risque de mauvaise classification des patients sans chirurgie
Dans la base TriNetX, l’historique chirurgical des patients est uniquement enregistré par les établissements participants.
• Les patients ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre en dehors de ces établissements peuvent donc être incorrectement classés dans la cohorte “sans chirurgie”.
• Cela brouille la précision des comparaisons entre les cohortes chirurgicales et non chirurgicales.
Les études futures nécessiteraient un accès à des bases de données centralisées et plus complètes pour améliorer l’exactitude des classifications chirurgicales.
6. Limites dans l’identification des personnes transgenres
L’identification des personnes transgenres dans cette étude repose sur le diagnostic documenté de dysphorie de genre (ICD-10 : F64).
Cela exclut :
• Les personnes transgenres ou de genre non conforme qui ne recherchent pas de traitement médical.
• Celles qui ne remplissent pas les critères cliniques de la dysphorie de genre.
Cette approche réduit la généralisabilité des résultats.
De plus, l’absence d’un groupe de comparaison comprenant des personnes ayant demandé un traitement mais ne l’ayant pas encore reçu limite la capacité de l’étude à évaluer l’impact du moment où le traitement est initié.
Les études longitudinales futures devraient suivre les patients avant et après leur traitement pour combler cette lacune.
7. L’utilisation des soins en santé mentale comme indicateur imparfait
L’utilisation des soins en santé mentale comme indicateur de l’état de santé mentale est imparfaite.
Les personnes transgenres recevant un traitement pour la dysphorie de genre sont plus susceptibles de fréquenter des établissements de santé, où elles peuvent être plus exposées aux services de santé mentale.
Cela peut fausser les taux d’utilisation des soins, en donnant l’impression d’une détresse accrue, alors qu’il pourrait s’agir d’un accès facilité aux services.
8. Facteurs systémiques et accès aux soins
Les facteurs systémiques influencent également la généralisabilité des résultats, notamment :
• Les politiques de santé.
• La couverture par l’assurance maladie.
• Les différences régionales dans la formation des professionnels de santé.
Ces obstacles, qui varient selon les systèmes de santé, peuvent limiter l’accès aux soins en santé mentale pour les personnes transgenres et soulignent l’importance de politiques garantissant un accès équitable et affirmatif aux soins.
Conclusion
Notre étude révèle que les patients masculins et féminins atteints de dysphorie de genre ayant subi une chirurgie d’affirmation de genre présentent un risque significativement plus élevé de troubles de santé mentale – y compris dépression, anxiété, idées suicidaires et troubles liés à l’usage de substances – par rapport à ceux n’ayant pas subi cette chirurgie.
Cette tendance persiste même après le contrôle des facteurs de confusion grâce à l’appariement par score de propension.
Notamment, les hommes transgenres présentent un risque relatif plus élevé de ces troubles comparés aux femmes transgenres après la chirurgie d’affirmation de genre.
Bien que la chirurgie puisse soulager la dysphorie de genre, nos résultats soulignent la nécessité d’un soutien en santé mentale continu pour les personnes transgenres durant leur trajectoire post-chirurgicale.
Ces résultats mettent également en évidence l’importance d’une prise en charge adaptée au genre, répondant aux besoins spécifiques des patients masculins et féminins avant et après la chirurgie, afin d’améliorer leur bien-être général et de prévenir d’éventuels troubles de santé mentale.
Remerciements
Les auteurs remercient Norma A Pérez Raifaisen, MD, DrPH, CPC-ELIMP, Directrice du UTMB Center of Excellence for Professional Advancement and Research (COEPAR), pour son aide dans la préparation du manuscrit.
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