Critiques of the Cass Review: Fact-Checking the Peer-Reviewed and Grey Literature - Publié le 4 février 2025
Trad. Chat GPT/DeepL
Résumé
Le rapport final de la Cass Review, publié en avril 2024, a formulé des recommandations au National Health Service (NHS) du Royaume-Uni concernant la structuration des services destinés aux mineurs souffrant de détresse liée au genre. Il a préconisé une utilisation prudente des interventions hormonales dans cette population ainsi que l’application de protocoles de recherche.
Certains cliniciens-chercheurs ne sont pas d’accord avec ces recommandations et ont rédigé des critiques. Une critique de la Cass Review, publiée sur le site de la Yale Law School en juillet 2024, a reçu une large couverture médiatique. Ses références ont permis d’identifier trois autres critiques. Dans ces documents, plusieurs affirmations se sont révélées incorrectes ou manquaient d’explications/contextualisation essentielles. Ces affirmations concernaient :
1. Le contenu et les processus de la Cass Review
2. La base de preuves en matière de soins pédiatriques pour les personnes transgenres
3. Les recommandations cliniques existantes, y compris la prétendue existence d’un consensus médical international
4. La médecine fondée sur les preuves et le développement de recommandations cliniques
5. Les conclusions sur la validité des résultats de la Cass Review
Les enquêtes et jugements de la Cass Review ont été rigoureux, équilibrés et ont fourni une réponse globale et fondée sur des preuves aux controverses dans ce domaine clinique pédiatrique. Cependant, les critiques publiées récemment contiennent des affirmations incorrectes ou insuffisamment contextualisées.
Étant donné que des informations médicales précises sont essentielles au consentement éclairé, il est important de corriger les erreurs présentes dans des publications potentiellement influentes.
RÉSUMÉ DE L’ARTICLE
La Cass Review, une revue approfondie des soins pédiatriques pour les personnes transgenres commandée par le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni, a été publiée en avril 2024. Quatre articles critiquant la Cass Review sont apparus dans la littérature évaluée par les pairs et la littérature grise. Les quatre critiques ont été examinées. Chacune a formulé des affirmations sur la Cass Review, les soins pédiatriques pour les personnes transgenres, la littérature existante et la médecine fondée sur les preuves qui nécessitent une correction ou une clarification.
Introduction
Pour les mineurs souffrant de détresse liée au genre, les bloqueurs de puberté (PBs) et les hormones affirmant le genre (GAH) sont largement utilisés depuis le milieu des années 2010. Ce modèle de traitement est controversé. Les partisans soutiennent qu’il apporte des bénéfices en matière de santé mentale (Rosenthal, Citation2021), tandis que les critiques expriment des préoccupations concernant les risques, l’absence de preuves de qualité et la capacité limitée des adolescents à consentir à des interventions irréversibles (Levine & Abbruzzese, Citation2023). Dans ce contexte de controverse, la Cass Review indépendante (Cass, Citation2024) a été commandée par le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni en 2020 afin de conseiller sur l’amélioration des soins et de leur mise en œuvre.
La Cass Review a commandé des revues systématiques de la littérature et des recherches qualitatives sur les perspectives des patients, des parents et des cliniciens. Elle a également audité des données et mené des enquêtes, des groupes de discussion, des tables rondes, des réunions d’engagement, des ateliers cliniques et des séances d’écoute. Plus de 1 000 individus et organisations ont été consultés. À ce titre, il s’agit de l’évaluation la plus complète à ce jour des soins pédiatriques pour les personnes transgenres.
La Review a conclu que la pratique clinique avait dépassé la base de preuves. Les cliniciens administraient des traitements irréversibles dans un contexte de risques significatifs concernant la fertilité, la fonction sexuelle, la minéralisation osseuse et la cognition, sans preuves suffisantes quant à leur efficacité pour réduire la dysphorie de genre et améliorer durablement la santé mentale et/ou le fonctionnement psychosocial. Sur la base, entre autres, des preuves insuffisantes/inconcluantes mises en évidence par les revues systématiques, le rapport final de la Cass Review, ci-après « la Review », a recommandé d’offrir les PBs uniquement dans le cadre d’une recherche clinique, et une extrême prudence dans l’utilisation des GAH chez les jeunes de 16 et 17 ans. Le NHS prévoit de mettre en œuvre les recommandations de la Review en privilégiant des soins de santé mentale holistiques et un soutien psychosocial. Les interventions hormonales ne seront plus la norme de soins (Block, Citation2024a).
Comme l’a noté la Review : « [L]a réalité est que nous ne disposons d’aucune preuve solide sur les résultats à long terme des interventions visant à gérer la détresse liée au genre » (p. 13) et donc que « les jeunes et leurs familles doivent prendre des décisions sans disposer d’une image adéquate des impacts et des résultats potentiels » (p. 33). La Review a également souligné que la recherche est souvent mal représentée dans ce domaine, un problème lié au niveau ambiant de controverse et de polarisation.
Étant donné que des informations précises sur les interventions médicales pour une population vulnérable sont essentielles pour garantir un consentement éclairé éthique (Levine et al., Citation2022), il est important de mettre en lumière les malentendus, les représentations erronées ou les erreurs dans des publications influentes. Cet article vise à remplir cette obligation éthique et à défendre une médecine fondée sur les preuves en identifiant certaines inexactitudes qui se sont propagées depuis la publication de la Review.
Méthodes
En juillet 2024, un document intitulé « An Evidence-Based Critique of the Cass Review on Gender-Affirming Care for Adolescent Gender Dysphoria » (ci-après la « Critique de Yale ») a été publié sur le site de la Yale University Law School (McNamara et al., 2024a). Il a été téléchargé le 2 juillet 2024 et examiné afin d’identifier toute information inexacte ou manquant de contexte explicatif essentiel.
La liste des références de la Critique de Yale a été analysée pour identifier d’autres articles commentant la Cass Review, et trois publications supplémentaires ont été recensées : Grijseels (Citation2024), Horton (Citation2024) et Noone et al. (Citation2024), ci-après désignées G24, H24 et N24. L’article H24 ne portait que sur les documents préliminaires de la Review.
Un certain nombre de déclarations présentes dans la Critique de Yale, G24, H24 et N24 ont été identifiées comme nécessitant une correction ou une clarification. Afin de préserver la lisibilité de cet article, bon nombre de ces déclarations sont regroupées dans quatre tableaux (Tableaux 1-4), où des réfutations et/ou des précisions sont fournies à l’intention des lecteurs intéressés.
Tableau 1. Le contenu et les processus de la Cass Review.
Tableau 2. La base de preuves pour les soins pédiatriques aux personnes transgenres.
Tableau 3. Les recommandations cliniques existantes, y compris les affirmations sur un consensus médical international.
Tableau 4. La médecine fondée sur les preuves et l’élaboration des recommandations.
Le présent article contient des références à plusieurs revues systématiques des preuves concernant les interventions hormonales dans la dysphorie de genre pédiatrique, ainsi qu’à des concepts méthodologiques généraux liés à l’évaluation des preuves dans les revues systématiques. Afin de fournir des informations de base aux lecteurs non familiers avec ces revues systématiques et/ou les concepts méthodologiques référencés, tels que la certitude/qualité des preuves, une annexe à cet article contient des informations supplémentaires.
Résultats
Les déclarations nécessitant une correction ou une clarification concernaient les cinq domaines suivants :
1. Le contenu et les processus de la Cass Review
2. La base de preuves pour les soins pédiatriques aux personnes transgenres
3. Les recommandations cliniques existantes
4. La médecine fondée sur les preuves et l’élaboration des recommandations
5. La validité des conclusions de la Cass Review
Chaque thème est détaillé ci-dessous.
Deux des neuf auteurs de la Critique de Yale ont coécrit les recommandations cliniques de la World Professional Association for Transgender Healthcare (WPATH) (Coleman et al., Citation2022). Les recommandations de la WPATH ont été fréquemment mises en avant dans la Critique de Yale, qui les a comparées favorablement à la Cass Review. Par conséquent, une discussion sur les recommandations de la WPATH est incluse lorsque cela est pertinent.
1. Le contenu et les processus de la Cass Review
Affirmations selon lesquelles les recommandations de la Review sont alignées sur celles de la WPATH et de l’Endocrine Society (Critique de Yale, p. 2, pp. 4-7)
La Review a recommandé que les adolescents souffrant de détresse liée au genre reçoivent des soins de santé mentale individualisés. En revanche, les recommandations de la WPATH et de l’Endocrine Society (Coleman et al., Citation2022 ; Hembree et al., Citation2017) préconisent qu’un adolescent demandant des PBs, GAH ou une chirurgie reçoive une évaluation psychologique afin de déterminer s’il remplit certains critères d’éligibilité pour une intervention hormonale ou chirurgicale. Un professionnel de santé mentale pourrait techniquement réaliser une telle évaluation en une seule séance tout en respectant les recommandations de la WPATH, un point qui a récemment attiré l’attention des médias (Damiano, Citation2024a).
Ainsi, l’évaluation recommandée par la WPATH et l’Endocrine Society (voir Turban et al., Citation2025 pour une description de cette évaluation) et les soins de santé mentale complets préconisés par la Cass Review diffèrent considérablement, tant en processus qu’en objectif.
La Critique de Yale a également affirmé que les recommandations de la WPATH étaient décrites favorablement par la Review (Critique de Yale, p. 2). Or, la Review a en réalité constaté que la WPATH exagérait la solidité des preuves en affirmant :
• « Il existe des preuves solides démontrant les bénéfices des PBs/GAH sur la qualité de vie et le bien-être »
• « Les PBs/GAH sont sûrs et efficaces pour réduire l’incongruence et la dysphorie de genre »
La Review a jugé que ces affirmations surestimaient la robustesse des preuves (p. 131–132).
De même, la Critique de Yale a prétendu qu’une revue systématique des recommandations cliniques avait évalué favorablement celles de la WPATH et de l’Endocrine Society (Critique de Yale, p. 5). En réalité, cette revue systématique a conclu que ces recommandations ne respectaient pas les normes internationales en matière d’élaboration de recommandations, qu’elles manquaient de rigueur et de transparence, et qu’elles ne devaient donc pas être adoptées en pratique clinique. Elle a également relevé que ces deux recommandations étaient « liées par un co-parrainage » (Taylor et al., Citation2024a).
Affirmations concernant la description de la qualité des preuves dans la Review (Critique de Yale, p. 9)
La Critique de Yale a affirmé que la Review avait introduit le cadre GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) sans l’appliquer par la suite. Or, l’évaluation de la qualité des preuves relève des revues systématiques.
En réalité, la Review a intégré des revues systématiques utilisant GRADE (Ludvigsson et al., Citation2023 ; NICE, 2020a, 2020b), qui ont trouvé des preuves de faible ou très faible certitude (voir Annexe pour plus d’informations sur ce concept).
En outre, les revues systématiques commandées par la Review ont constaté :
• Des preuves insuffisantes et/ou incohérentes pour l’utilisation des PBs (Taylor et al., Citation2024d).
• Des preuves suggérant que les GAH pourraient améliorer la santé psychologique, mais nécessitant des études plus robustes et à long terme.
• Aucune conclusion possible concernant d’autres résultats, tels que la cognition, la densité osseuse et la fertilité (Taylor et al., Citation2024e).
La Critique de Yale a également affirmé que les termes « faible » et « médiocre » étaient « pseudo-scientifiques », « subjectifs » et/ou « non scientifiques » pour décrire la qualité des preuves (p. 9). Pourtant, ces termes sont couramment utilisés dans la littérature médicale. Décrire les conclusions ci-dessus comme des preuves faibles est une caractérisation raisonnable et exacte.
Implications selon lesquelles la Review exigerait des études randomisées en double aveugle et contrôlées par placebo (Critique de Yale, pp. 12-13, N24, H24)
Trois des articles ont critiqué l’idée d’études randomisées, en double aveugle, contrôlées par placebo dans ce domaine, suggérant fortement que la Review exigeait de telles études et rejetait celles utilisant d’autres méthodologies.
Or, la Review n’a pas exigé (et la recherche améliorée n’exige pas) de telles études. Par exemple, une revue systématique citée par la Review (Ludvigsson et al., Citation2023) a proposé une liste de contrôle pour améliorer la recherche observationnelle dans ce domaine.
De plus, la randomisation (sans aveuglement ni placebo) pourrait impliquer des groupes de traitement comme un soutien psychologique et/ou un accompagnement à la transition sociale.
Affirmations selon lesquelles l’audit des données britanniques suggère un taux très faible de détransition après un traitement hormonal affirmant le genre (Critique de Yale, p. 22)
En réalité, la Review a explicitement noté que le pourcentage de personnes détransitionnant reste inconnu. Son audit n’a pas pu identifier tous les patients ayant détransitionné (retour à l’identification avec le sexe de naissance après une transition médicale ou chirurgicale), car les cliniques pour adultes ont refusé de partager leurs données avec la Review (Abbasi, Citation2024 ; Cass, Citation2024, Annexes 4 & 12).
L’audit a été limité par une période de suivi trop courte, alors que la littérature existante suggère un délai moyen de plusieurs années entre le début des PBs/GAH et une éventuelle détransition (Cohn, Citation2023b).
L’audit de la Review a montré un temps moyen de détransition de sept ans (Cass, Citation2024, p. 189). Ainsi, l’accent a été mis sur le manque de données de suivi, plutôt que sur un taux de détransition prétendument « très faible ».
Autres critiques incorrectes ou exagérées
• La Critique de Yale a affirmé que la Review n’a pas décrit les résultats positifs des PBs/GAH (p. 10), alors que les chapitres 14-15 et l’Annexe 3 abordent les bénéfices perçus par certains patients.
• L’affirmation selon laquelle les citations de la Review étaient « manifestement incorrectes » (p. 20) n’a pas été prouvée.
• La critique du terme « augmentation exponentielle des demandes » (p. 17) est réfutée par l’analyse mathématique (voir Figure 1).
Ces résultats montrent que la Critique de Yale contient plusieurs erreurs, omissions et interprétations erronées des conclusions de la Cass Review.
Figure 1. Ajustement exponentiel du nombre de demandes, 2010-2016.
2. La base de preuves pour les soins pédiatriques aux personnes transgenres
Descriptions d’études individuelles (Critique de Yale, N24 et H24, Tableau 2a)
Il y avait des inexactitudes factuelles concernant certaines études, notamment des descriptions incorrectes des méthodologies et/ou des résultats. Un exemple est l’affirmation selon laquelle il y aurait eu une amélioration statistiquement significative de la dépression et des tendances suicidaires dans l’étude de Tordoff et al. (Citation2022) ; un autre exemple est l’affirmation d’une amélioration statistiquement significative des tendances suicidaires dans l’étude de Chen et al. (Citation2023), alors que cette étude n’a pas rapporté de résultats longitudinaux sur les tendances suicidaires, mais a mentionné deux suicides et des idées suicidaires comme événements indésirables.
Implications selon lesquelles les bénéfices des interventions hormonales affirmant le genre chez les enfants sont prouvés ou que la base de preuves est concluante (Les quatre documents, Tableau 2b)
En réalité, des revues systématiques rigoureuses des preuves, commandées par la Cass Review auprès de l’Université de York, ainsi que d’autres travaux indépendants (Christensen et al., Citation2023 ; Ludvigsson et al., Citation2023 ; NICE, 2020a ; 2020b ; Thompson et al., Citation2023 ; Zepf et al., Citation2024), ont conclu que les preuves dans ce domaine sont inconcluantes/incertaines.
Preuves concernant l’augmentation des demandes, la surreprésentation des patientes de sexe féminin à la naissance et les taux élevés de comorbidités en santé mentale (Critique de Yale, G24 et N24, Tableau 2c)
Bien que les critiques aient suggéré le contraire, ces aspects démographiques et épidémiologiques sont solidement étayés dans la Review, confirmés par des revues systématiques antérieures (Thompson et al., Citation2022a ; Citation2022b) et également reconnus par la WPATH.
Preuves de l’impact des bloqueurs de puberté sur la fonction neuropsychologique (Critique de Yale et G24, Tableau 2d)
G24 et la Critique de Yale ont affirmé que les préoccupations soulevées par la Review concernant les effets neuropsychologiques des PBs n’étaient pas fondées. Cependant, la Review a cité une revue de la littérature récente qui exposait les raisons de ces préoccupations (Baxendale, Citation2024).
Dans leur tentative de minimiser les risques neuropsychologiques, la Critique de Yale a paradoxalement cité une étude qui rapportait un effet cognitif négatif (Strang et al., 2022). De plus, des chercheurs ont proposé des méthodologies spécifiques pour de futures études afin d’analyser cette question (Chen et al., Citation2020), précisément parce que les effets restent inconnus.
Descriptions de la littérature sur la détransition et/ou la désistance (Les quatre documents, Tableau 2e)
La Review a conclu que le taux de détransition, généralement défini comme le retour à l’identification avec le sexe de naissance après une transition médicale et/ou chirurgicale, est inconnu mais pourrait être en augmentation.
La Critique de Yale et N24 ont plutôt affirmé que le taux de détransition est faible (« rare »). Cependant, les études citées par ces critiques pourraient avoir un suivi insuffisant (voir section 1d).
G24 a contesté l’idée selon laquelle une raison majeure de la détransition serait la prise de conscience que la dysphorie de genre était due à d’autres causes, et a affirmé que les enquêtes ciblant les espaces en ligne dédiés aux détransitionneurs étaient intrinsèquement biaisées, sans citer de sources pour justifier cette position.
H24 a affirmé que la désistance, définie comme « l’atténuation de la dysphorie de genre avant une transition médicale » (Littman et al., Citation2024), est un phénomène « discrédité » ne méritant aucune discussion. Or, ce phénomène est bien documenté dans la littérature et, chez les enfants prépubères, plusieurs études suggèrent qu’il pourrait être fréquent (Bachmann et al., Citation2024 ; Singh et al., Citation2021).
Allusion à l’affirmation selon laquelle les PBs/GAH ont prouvé leur efficacité pour prévenir le suicide (Critique de Yale, Tableau 2f)
Les revues systématiques, y compris une commandée par la WPATH (Baker et al., Citation2021), n’ont pas pu conclure sur une quelconque relation entre PBs/GAH et la prévention du suicide.
Absence de nombreuses sources faisant autorité et montrant les limites des preuves (Les quatre documents)
Les revues systématiques des preuves fournissent un niveau de preuve plus élevé que les études individuelles.
Dans ces quatre articles, bien que certaines études individuelles suggérant des résultats positifs aient été référencées, parfois incorrectement (Tableau 2a), six revues systématiques antérieures, qui avaient indépendamment conclu que l’efficacité des interventions hormonales est incertaine/inconcluante, n’ont pas été citées (Christensen et al., Citation2023 ; Ludvigsson et al., Citation2023 ; NICE, 2020a ; 2020b ; Thompson et al., Citation2023 ; Zepf et al., Citation2024).
3. Recommandations cliniques existantes, y compris les affirmations sur un consensus médical international
Affirmations selon lesquelles il existe un consensus médical sur l’utilisation des interventions hormonales affirmant le genre chez les enfants (G24 et Critique de Yale, p. 4, 8, 19)
G24 et la Critique de Yale font référence à des normes internationales et/ou à un consensus sur les interventions hormonales affirmant le genre. Cependant, le débat sur les meilleures pratiques de traitement est ancien (Vrouenraets et al., Citation2015), toujours en cours et présent dans de nombreux pays (Block, Citation2023 ; Kozlowska et al., Citation2024).
La revue systématique des parcours de soins commandée par la Cass Review a comparé les pratiques et a conclu qu’au niveau international :
« Il n’existe actuellement aucun consensus sur l’objectif et le processus d’évaluation des enfants ou adolescents souffrant de dysphorie/incongruence de genre, ni sur le moment où des interventions psychologiques ou hormonales devraient être proposées et sur quels critères » (Taylor et al., Citation2024b).
Le désaccord sur les pratiques de traitement a contribué à la création de la Cass Review.
Implications selon lesquelles la réalisation de l’identité de l’adolescent est la justification principale de l’utilisation des PB/GAH en pédiatrie (N24 et H24, Tableau 3b)
Même les recommandations cliniques qui prônent l’utilisation routinière des PBs/GAH (Coleman et al., Citation2022 ; Hembree et al., Citation2017) n’affirment pas que la réalisation de l’identité de l’adolescent est la justification principale d’une intervention.
Les interventions hormonales chez les patients pédiatriques atteints de dysphorie de genre ont généralement été justifiées par un ensemble de bénéfices mesurables sur la santé, notamment la réduction des troubles psychiatriques et des risques suicidaires (Gorin, Citation2024 ; voir aussi Biggs, Citation2023).
À l’inverse, certains articles évalués par les pairs soutiennent que les adolescents, comme les adultes, possèdent autonomie et compétence, et donc que la médecine de genre pédiatrique devrait principalement exister pour aider les adolescents à atteindre leurs objectifs d’identité/incarnation. Cette approche considère les PBs/GAH comme un moyen d’actualisation de l’identité autodéterminée, plutôt que comme des interventions destinées à atténuer ou prévenir la détresse (Ashley, Citation2022). Bien que cette position soit intéressante, elle ne se reflète pas dans les recommandations cliniques actuelles.
Implication selon laquelle les effets physiques des interventions constituent généralement une justification nécessaire et suffisante pour leur utilisation (Critique de Yale, Tableau 3c)
À un certain moment, la Critique de Yale a affirmé que les changements physiques provoqués par les interventions hormonales « sont l’objectif réel de l’utilisation des PBs/GAH » (p. 32). Cependant, le document présente des incohérences dans l’énoncé des justifications cliniques (des rationalités différentes sont décrites en p. 27, par exemple).
Quoi qu’il en soit, comme mentionné précédemment et dans le Tableau 3c, l’amélioration mesurable des bénéfices pour la santé/la réduction de la morbidité a toujours constitué la justification avancée pour ces interventions.
Les partisans de l’utilisation des PBs/GAH chez les adolescents théorisent que les changements corporels peuvent entraîner des améliorations ultérieures en matière de santé mentale ou réduire la morbidité. Toutefois, les revues systématiques des preuves examinant ces résultats ont conclu que les preuves restent incertaines/inconcluantes (Christensen et al., Citation2023 ; Ludvigsson et al., Citation2023 ; NICE, 2020a ; 2020b ; Thompson et al., Citation2023 ; Taylor et al., Citation2024c ; Citation2024d ; Zepf et al., Citation2024).
Affirmation selon laquelle l’influence des pairs et socioculturelle dans le développement de l’identité de genre est une « notion discréditée » (Critique de Yale, p. 23, Tableau 3d)
La Critique de Yale a reproché à la Review d’avoir identifié l’influence des pairs et du contexte socioculturel comme un facteur possible dans le développement de l’identité transgenre chez les adolescents.
Pourtant, même les recommandations cliniques de la WPATH, pourtant louées par la Critique de Yale, reconnaissent un rôle potentiel de l’influence sociale dans le parcours identitaire de certains patients (Coleman et al., Citation2022, p. S58). Cela contredit directement l’affirmation de la Critique de Yale selon laquelle cette possibilité serait « discréditée ».
De plus, les études sur la détransition ont signalé des associations possibles entre l’influence des pairs et le développement de l’identité de genre (Littman, Citation2021 ; Littman et al., Citation2024), contredisant l’affirmation de la Critique de Yale (p. 24) selon laquelle aucun lien de ce type n’a été établi.
Enfin, les résultats de Littman et al. (Citation2024) réfutent également l’affirmation de la Critique de Yale (p. 6) selon laquelle « il n’existe aucune preuve que des troubles de santé mentale concomitants poussent une personne à adopter une identité transgenre ». Dans cette étude, des patients ont déclaré subjectivement avoir ressenti une dysphorie de genre en réponse à un traumatisme ou à d’autres troubles de santé mentale.
Comparaisons entre PBs/GAH et d’autres traitements médicaux (Critique de Yale, p. 14-15, et N24)
Les traitements pédiatriques « comparables » mentionnés dans la Critique de Yale (p. 14) incluent :
• Le sevrage du soutien respiratoire chez les nourrissons prématurés
• L’alimentation des nourrissons prématurés
• Le soutien hémodynamique des enfants gravement malades en réanimation
• Les nouveaux médicaments pour le syndrome métabolique
Or, ces exemples sont totalement inappropriés, car ils visent à restaurer un état de santé physique. Ils ne sont pas destinés à provoquer des changements physiques et physiologiques permanents durant le développement pubertaire, ni à initier un parcours médical nécessitant un traitement à vie.
Aucun de ces exemples ne présente les risques uniques des PBs/GAH, tels que :
• Infertilité
• Dysfonction sexuelle
• Problèmes de densité osseuse, etc.
De même, N24 a comparé les interventions hormonales affirmant le genre chez les enfants aux soins de santé reproductive des adolescents. Pourtant, la contraception et l’interruption de grossesse :
• Ne provoquent pas de stérilisation définitive
• Ne présentent pas le même profil de risques que les PBs/GAH
• Ne souffrent pas d’un manque de données sur les résultats à long terme comparable à celui des PBs/GAH
Ces comparaisons sont donc inappropriées et trompeuses.
4. Médecine fondée sur les preuves et élaboration des recommandations
Discussions sur la médecine fondée sur les preuves (EBM) (Critique de Yale et N24, Tableau 4a)
La Critique de Yale a laissé entendre, à plusieurs reprises, que le modèle général de la médecine fondée sur les preuves (EBM) n’était pas applicable à ce domaine. Cependant, l’ensemble du domaine médical, et pas seulement la médecine de genre pédiatrique, reconnaît l’utilité et l’exigence scientifique éthique de suivre les principes de l’EBM.
La Critique de Yale a critiqué les principes de l’EBM dans une section, mais dans une autre, elle a affirmé que ses propres arguments étaient compatibles avec l’EBM, alors que ceux de la Cass Review ne l’étaient pas.
La Critique de Yale a également affirmé que l’accent mis par la Review sur la qualité des preuves négligeait les préférences et les valeurs des patients, et N24 a également suggéré que celles-ci étaient absentes. Pourtant, la Review a formellement commandé des recherches qualitatives et intégré les perspectives des patients transgenres et de leurs cliniciens.
De plus, les discussions de la Critique de Yale et de N24 n’ont pas pris en compte les résultats cliniques centrés sur le patient qui pourraient être valorisés par l’individu dans son futur, tels que :
• Fertilité
• Fonction sexuelle
• Santé osseuse
Ces éléments devraient être pris en compte dans une approche fondée sur l’autonomie en médecine transgenre pédiatrique (Jorgensen et al., Citation2024).
Affirmations concernant les attentes de déférence envers les experts (Critique de Yale, p. 3, p. 32, p. 37, et N24)
La Critique de Yale et N24 ont toutes deux critiqué le fait que la Review n’ait pas été menée par des cliniciens spécialisés en médecine de genre pédiatrique.
Cependant, les bonnes pratiques pour l’élaboration des recommandations exigent que la majorité du groupe soit exempte de conflits d’intérêts et évite le modèle « GOBSAT » (“good old boys sitting around a table”, soit “un groupe d’initiés prenant des décisions à huis clos”).
Les recommandations GOBSAT sont moins fiables que celles qui reposent sur des revues systématiques des preuves et qui évaluent la certitude des preuves (Lima et al., Citation2023).
La Review a respecté ces principes, bien qu’elle ne soit pas une recommandation clinique à proprement parler. Par ailleurs, le groupe de recherche de l’Université de York, qui a réalisé les revues systématiques, incluait bien un clinicien spécialisé en médecine de genre pédiatrique, ayant une expertise clinique pertinente (Fraser et al., Citation2021).
La Critique de Yale a comparé défavorablement la Review à la WPATH (p. 36), même après la révélation que la WPATH avait interféré dans la publication des revues systématiques commandées par l’Université Johns Hopkins et aurait cherché à en empêcher la publication (Block, Citation2024b ; “Research Into Trans Medicine Has Been Manipulated,” Citation2024).
Exiger le contrôle ou la suppression de la publication d’une revue systématique ne correspond pas aux principes de l’EBM.
5. La validité des conclusions de la Cass Review
Affirmation selon laquelle les revues systématiques commandées auraient dû effectuer un type d’analyse différent sur les études de faible qualité (Critique de Yale, p. 30)
La Critique de Yale a affirmé que les études de faible qualité sur l’utilisation des PB/GAH auraient dû être analysées séparément avec une analyse de sensibilité. Cependant, l’analyse de sensibilité (dans le cas des données quantitatives) s’applique aux résultats des méta-analyses (Bown & Sutton, Citation2010).
En raison de l’hétérogénéité des études, aucune méta-analyse n’a été réalisée (Taylor et al., Citation2024d ; Citation2024e).
Affirmations selon lesquelles les revues systématiques auraient exclu des études sur les bloqueurs de puberté et les hormones “sans justification” (Critique de Yale, p. 33)
Les revues systématiques portant sur les bloqueurs de puberté et les hormones ont clairement indiqué que les études de faible qualité avaient été exclues de leurs synthèses narratives en raison d’un risque élevé de biais (Taylor et al., Citation2024d ; Citation2024e).
Affirmations selon lesquelles les revues systématiques n’auraient pas correctement évalué la qualité des preuves (Critique de Yale, p. 29, pp. 33-34)
Les revues systématiques portant sur les interventions ont évalué la qualité des preuves via une synthèse narrative (Hall et al., Citation2024 ; Heathcote et al., 2024 ; Taylor et al., Citation2024c ; Citation2024d).
La Critique de Yale a reconnu la validité des approches de synthèse narrative en p. 29 :
« Les [revues systématiques] bien menées… synthétisent les résultats en utilisant des approches quantitatives (méta-analyse) ou qualitatives (synthèse narrative) ».
Cependant, en p. 34, la Critique de Yale a ensuite affirmé que l’équipe de recherche de York n’avait pas utilisé une “méthode acceptée” et qu’il était “complètement flou et inconnu” comment les revues systématiques avaient évalué la qualité des preuves disponibles (p. 34).
Affirmations selon lesquelles l’équipe de revue systématique aurait sélectionné des résultats inappropriés et manqué d’expertise pour examiner ce sujet (Critique de Yale, pp. 27, 32)
La Critique de Yale a affirmé que les résultats spécifiques choisis pour l’étude par l’équipe de revue systématique de York indiquaient une “ignorance”, une “mauvaise compréhension” ou une “tromperie intentionnelle” (p. 27, p. 32).
Or, le protocole de recherche indiquait explicitement que la revue portait sur “tous les résultats rapportés” dans les études publiées en médecine pédiatrique transgenre (Fraser et al., Citation2021).
Définitionnellement, ce sont les chercheurs ayant publié dans ce domaine qui déterminent les résultats à rapporter, et ce sont donc ces résultats qui ont été examinés.
De plus, comme indiqué dans la section 4b, l’équipe de revue systématique comprenait un clinicien ayant une expertise pertinente dans ce domaine.
Affirmation selon laquelle l’outil AGREE II aurait été utilisé de manière incorrecte, sans prise en compte de la justification de son utilisation (Critique de Yale, p. 30)
La Critique de Yale a affirmé que l’utilisation de l’Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation II (AGREE II) était incorrecte, car tous les documents examinés n’étaient pas des recommandations cliniques.
Cependant, cette préoccupation a été directement traitée dans la revue systématique elle-même (Taylor et al., Citation2024a).
Tentatives d’invalider les revues systématiques de l’Université de York via des critiques de l’échelle de Newcastle-Ottawa (NOS) (Critique de Yale, pp. 30-31 et N24)
La Critique de Yale a cité un article de 2010 affirmant que l’échelle NOS était non fiable (Stang, Citation2010).
N24 a affirmé que l’échelle Risk Of Bias In Nonrandomized Studies of Interventions (ROBINS-I) aurait dû être utilisée à la place.
Cependant, des recherches plus récentes ont trouvé une fiabilité similaire entre l’échelle NOS et ROBINS-I (Zhang et al., Citation2021).
De plus, une analyse des données PROSPERO de 2018 a montré que l’échelle NOS était l’outil le plus couramment utilisé pour évaluer les études non randomisées (Farrah et al., Citation2019).
Enfin, l’échelle ROBINS-I a été utilisée dans une autre revue systématique, dont les conclusions étaient cohérentes avec celles des revues de l’Université de York (Ludvigsson et al., Citation2023).
Discussion
Le présent article vise à apporter des corrections, clarifications et/ou un contexte essentiel aux affirmations formulées dans les critiques récentes de la Cass Review. Il ne constitue pas une réponse exhaustive à ces publications, qui ont chacune soulevé des questions et critiques pertinentes (par exemple, des questions sur l’équipe ayant rédigé le rapport final de la Review, sur l’évaluation de la littérature après la période formelle de revue systématique, ou sur l’utilisation des outils NOS et AGREE II alors qu’un autre outil avait été préenregistré).
Des réponses à ces questions commencent à émerger, et la poursuite du débat améliorera la compréhension scientifique (Cheung et al., Citation2024 ; Fraser et al., Citation2021).
De plus, la Critique de Yale a mis en lumière le fait que “la plupart des patients recevant des bloqueurs de puberté poursuivent un traitement hormonal affirmant le genre” (p. 32), ce qui marque un changement significatif par rapport au modèle néerlandais original des PBs, qui visait une approche “temps de réflexion” ou “diagnostique” (voir Biggs, Citation2023, pour un contexte historique).
La Critique de Yale a également souligné des domaines importants pour la recherche future, tels que l’impact des PBs sur la cognition, et, étant donné la probabilité que les PBs mènent aux GAH, elle a recommandé de prendre spécifiquement en compte cette trajectoire combinée dans les futures revues systématiques.
Enfin, la Critique de Yale a eu raison de noter que la Review n’a pas recommandé d’interdiction législative de l’utilisation des PBs/GAH chez les adolescents, et a mis en avant le problème généralisé des délais d’attente trop longs et l’absence de données sur les résultats à long terme.
Bien que ces quatre articles aient soulevé certaines questions et critiques raisonnables, comme mentionné ci-dessus, la présente revue a identifié de nombreuses affirmations incorrectes ou manquant de clarifications et de contextualisation essentielles.
D’autres problèmes importants ont également été relevés, bien qu’ils ne relèvent pas strictement de la vérification des faits.
Notamment, ces articles ont émis des accusations explicites et implicites sur le professionnalisme de l’équipe de la Cass Review et d’autres chercheurs. Par exemple, les termes « pseudo-science » et « discrédité » ont été utilisés pour qualifier des recherches contemporaines évaluées par les pairs et des hypothèses argumentées sur l’influence sociale, pourtant reconnues par les cliniciens, chercheurs et patients.
Dans certains cas, l’auteur et son organisation professionnelle ont été davantage critiqués que le contenu réel des articles (voir la critique de Littman, Citation2021 dans G24, qui elle-même contenait des erreurs comme montré dans le Tableau 2e, ou de Nadrowski, Citation2024 dans la Critique de Yale).
De plus, la Critique de Yale a à plusieurs reprises attribué des intentions négatives à l’équipe de la Review, en utilisant des termes tels que :
• “tromperie intentionnelle”
• ”[cela] remet en question le sérieux avec lequel [les auteurs] ont accompli leur tâche”
• “manque sérieux de rigueur scientifique”, etc.
Ces accusations étaient parfois basées sur des affirmations incorrectes. Par exemple, la description exacte de la croissance des cas comme exponentielle (voir Tableau 1g ; Figure 1) dans la Cass Review a été qualifiée “d’erreur grave” qui démontrerait que la Review est “plus intéressée par des polémiques subjectives que par l’exactitude scientifique” (Critique de Yale, pp. 17-18).
Or, il ne s’agissait pas du tout d’une erreur : l’utilisation du terme “exponentiel” par la Cass Review était correcte (Tableau 1g ; Figure 1).
La Critique de Yale et G24 ont également exagéré l’importance de deux erreurs mineures dans les revues systématiques (une erreur décimale et une mauvaise citation) en les présentant comme des fautes professionnelles graves. Aucune ne semblait avoir un impact significatif sur les résultats.
Les erreurs mineures sont fréquentes dans les publications académiques, même après correction. Par exemple, la Critique de Yale elle-même a incorrectement cité un ancien article néerlandais sur le parcours identitaire des enfants transgenres (Steensma et al., Citation2013) au lieu d’une étude sur le regret, et a cité Littman (Citation2018) au lieu de Littman (Citation2021).
Les critiques qui reposent sur des attaques ad hominem évitent d’engager un débat réel sur le travail scientifique lui-même.
Ces articles n’ont également pas inclus de nombreuses sources pertinentes lors de la description de la base de preuves sur les soins pédiatriques transgenres.
Comme noté dans la section 2g du présent article, six revues systématiques antérieures ayant conclu à l’incertitude/inconclusivité des bénéfices des PBs/GAH (Christensen et al., Citation2023 ; Ludvigsson et al., Citation2023 ; NICE, 2020a ; 2020b ; Thompson et al., Citation2023 ; Zepf et al., Citation2024) ont été entièrement omises des listes de références des quatre articles examinés.
Ces omissions faussent le contexte de l’état des connaissances dans ce domaine.
Ce problème n’est pas unique aux articles examinés dans cet article. Par exemple, une analyse des listes de références de certaines des publications récentes du premier auteur de la Critique de Yale montre qu’aucune n’a cité ces revues systématiques (Boulware et al., Citation2022 ; McNamara et al., Citation2022a ; Citation2022b ; Citation2022c ; Citation2023 ; Citation2024b ; Citation2024c ; Shuster & McNamara, Citation2024).
Ironiquement, la plupart de ces publications prétendent combattre la désinformation, la mésinformation ou le négationnisme scientifique.
En réalité, de nombreuses affirmations inexactes identifiées dans les cinq thèmes analysés dans cette revue sont courantes dans la littérature existante.
La Cass Review elle-même a noté que la déformation des preuves est un problème fréquent dans ce domaine (p. 13) ; voir aussi Clayton et al. (Citation2022) et Cohn (Citation2023a).
Ce phénomène est susceptible de se reproduire dans les futures publications tant que la communauté médicale académique ne prendra pas mieux conscience du problème, et tant qu’il n’y aura pas plus de rigueur éditoriale concernant, par exemple :
• L’exactitude des citations
• L’omission de preuves de haut niveau dans les publications sur la médecine de genre pédiatrique
L’amélioration du discours académique dans ce domaine profiterait en fin de compte aux patients.
Limitations
Notre identification et discussion des inexactitudes et des affirmations insuffisamment contextualisées dans ces articles ont été limitées par des contraintes d’espace.
De plus, aucun des auteurs du présent article n’est un expert dans l’application de l’outil Risk of Bias Assessment Tool for Systematic Reviews (ROBIS), et il n’a donc pas été possible d’évaluer l’adéquation de son application dans N24.
Les informations utilisées pour cette revue proviennent uniquement de documents accessibles au public ; les auteurs ne faisaient pas partie de l’équipe de la Cass Review ni d’aucun de ses processus.
Cet article est basé sur la version de la Critique de Yale téléchargée le 2 juillet 2024. Depuis, des modifications ont été apportées au document original.
La Critique de Yale étant une publication sur une page web, et non un article dans une revue scientifique évaluée par les pairs, aucun enregistrement des corrections ou mises à jour n’existe.
Il est également possible que d’autres modifications ultérieures ne soient pas documentées par les auteurs de la Critique de Yale.
Conclusion
La Cass Review du Royaume-Uni sur les pratiques de traitement des patients pédiatriques souffrant de détresse liée au genre, publiée en avril 2024, a recommandé :
• L’utilisation des bloqueurs de puberté (PBs) uniquement dans un cadre de recherche clinique.
• L’administration des hormones affirmant le genre (GAH) avec une extrême prudence, sous la supervision d’une équipe multidisciplinaire nationale.
• Des soins de santé mentale complets pour tous les patients.
Ces recommandations, qui intègrent les conclusions de plusieurs revues systématiques des preuves, sont en accord avec les pratiques de certains pays européens, mais contradictoires avec les recommandations des organisations médicales basées aux États-Unis, telles que la WPATH et l’Endocrine Society.
Dans cet article, quatre critiques récentes de la Cass Review ont été examinées. Chacune contenait des affirmations inexactes ou insuffisamment contextualisées.
Cette observation devrait inciter les cliniciens, les universitaires, les parents et les patients à analyser ces publications avec une grande prudence, une approche qui devrait également être appliquée à l’évaluation des publications existantes et futures dans ce domaine.
La Cass Review devrait être un point de départ pour affiner davantage la compréhension clinique, améliorer la formation des professionnels de santé et renforcer la recherche.
Les critiques constructives resteront toujours une composante essentielle du débat scientifique, mais leur valeur dépend fondamentalement de leur exactitude.
Abréviations
AGREE II = Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (Évaluation des recommandations pour la recherche et l’évaluation)
EBM = Evidence-based medicine (Médecine fondée sur les preuves)
GD = Gender Dysphoria (Dysphorie de genre)
NHS = National Health Service (Service national de santé du Royaume-Uni)
NOS = Newcastle-Ottawa Scale (Échelle de Newcastle-Ottawa)
PBs = Puberty blockers (Bloqueurs de puberté)
GAH = Gender-affirming hormones (Hormones affirmant le genre)
ROBINS-I = Risk Of Bias In Nonrandomized Studies of Interventions (Évaluation du risque de biais dans les études d’interventions non randomisées)
ROBIS = Risk of Bias Assessment Tool for Systematic Reviews (Outil d’évaluation du risque de biais pour les revues systématiques)
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