Breastfeeding grief after chest masculinisation mastectomy and detransition: A case report with lessons about unanticipated harm
Un nombre croissant de jeunes femmes subissent une mastectomie de masculinisation thoracique pour affirmer leur identité de genre et/ou pour soulager leur dysphorie de genre. Certaines renoncent à leur identification transgenre et/ou se réconcilient avec leur sexe, puis reviennent à leur identité sexuelle (ou détransition). À notre connaissance, ce rapport présente le premier cas publié d'une femme qui a subi une chirurgie de masculinisation thoracique pour affirmer son identité de genre en tant qu'homme trans, mais qui a ensuite détransitionné, est tombée enceinte et a fait le deuil de son incapacité à allaiter. Elle a décrit le manque de compréhension des prestataires de soins de maternité quant à son expérience et à l'importance qu'elle accordait à l'allaitement. Les soins de maternité médiocres qui ont suivi ont contribué à sa détresse. L'absence de fonction mammaire en tant que considération dans la littérature chirurgicale transgenre est soulignée. Le fait que l'allaitement soit absent des directives de conseil et de consentement pour la mastectomie de masculinisation thoracique est également décrit, tout comme la mauvaise qualité des recherches existantes sur les taux de détransition et les avantages ou non de la mastectomie de masculinisation thoracique. Des recommandations sont formulées pour améliorer les soins de maternité pour les femmes détransitionnées 1 . Le nombre croissant de mastectomies de masculinisation thoracique sera probablement suivi par un plus grand nombre de nouvelles mères sans seins fonctionnels qui auront besoin d'un soutien honnête, compétent et compatissant.
Introduction
Les femmes qui ont une identité de genre en conflit avec leur sexe et/ou qui souffrent de dysphorie de genre peuvent avoir recours à la chirurgie pour reconstruire une poitrine d’apparence masculine ( 1 ). Cette chirurgie est généralement un type de mastectomie sous-cutanée appelée chirurgie de « masculinisation de la poitrine », de « reconstruction thoracique », de « remodelage de la poitrine » ou de « remodelage du haut » ( 2 , 3 ). Le but de la chirurgie est d’affirmer une identité de genre en tant qu’homme trans ou personne non binaire et/ou de soulager la détresse psychologique ( 1 ). Certains tissus mammaires peuvent être conservés, contrairement à la mastectomie pour cancer du sein, car le résultat esthétique est la priorité ( 4 ).
Français La plupart des directives transgenres n'incluent pas l'impact de la mastectomie masculinisante thoracique sur l'allaitement dans le cadre du processus de consentement chirurgical. Notamment, les normes de soins de l'Association professionnelle mondiale pour la santé des transgenres (WPATH) ne font aucune recommandation pour des conseils sur l'allaitement avant la chirurgie ( 5 ) et les directives d'Australie (AusPATH) ( 6 ) ou de Nouvelle-Zélande (PATHA) ( 7 ) ne le font pas non plus. Falck et al. ( 8 ) ont pris en compte l'expérience de six personnes transgenres qui ont subi une chirurgie masculinisante thoracique. Ils ont constaté que le chirurgien n'a soulevé l'impact sur l'allaitement que dans un seul cas. Cette discussion n'a eu lieu que parce que la patiente avait demandé une réduction mammaire (plutôt qu'une masculinisation thoracique) et n'avait pas informé le chirurgien de son identification transgenre ( 8 ). Cela suggère qu'un double standard peut être en jeu en termes d'avertissement des patients sur les préjudices dépendant de l'identité plutôt que de la procédure.
L’impact des différentes techniques chirurgicales de masculinisation du sein sur l’allaitement n’est pas mentionné dans la littérature. Les recherches sur la chirurgie de réduction mammaire ordinaire montrent que lorsque le mamelon, l’aréole et le tissu mammaire sous-jacent à l’aréole restent en place (techniques dites « pédiculées »), une certaine capacité de production et d’élimination du lait peut être conservée ( 9 ). Cependant, lorsque le complexe mamelon-aréole est séparé du tissu glandulaire sous-jacent, l’élimination du lait est impossible ( 9 ). La technique de masculinisation du sein la plus courante consiste à séparer le complexe mamelon-aréole du tissu sous-jacent et à exciser le mamelon et l’aréole qui sont ensuite greffés sur les seins réduits dans ce que l’on appelle la « greffe libre du mamelon » ( 10 ). La réduction du mamelon est un complément courant, pour lequel diverses techniques sont utilisées ( 4 , 11 ) ; beaucoup d’entre elles aboutissent à un mamelon modifié sans orifices fonctionnels pour l’élimination du lait [p. ex. ( 12 )].
Il a été faussement affirmé qu’il n’était pas possible de prédire les résultats de l’allaitement après une chirurgie de masculinisation thoracique en se basant sur la technique chirurgicale ( 13 ). Lorsque la chirurgie enlève et greffe le complexe mamelon-aréole, il y a peu ou pas de possibilité d’extraire le lait du mamelon, même si le tissu glandulaire reste. Lorsque le mamelon est maintenu en place mais que le tissu sous-jacent est retiré et que les connexions des canaux sont coupées ou que l’intégrité du mamelon est perdue, l’extraction du lait est également impossible. De plus, des complications chirurgicales telles que la nécrose peuvent entraîner la perte du mamelon ( 4 , 14 , 15 ) et une intervention chirurgicale qui enlève entièrement le mamelon et l’aréole peut être choisie ( 16 , 17 ). Considérés ensemble, ces facteurs signifient que de nombreuses personnes, sinon la plupart, qui ont subi une mastectomie de masculinisation thoracique, sont peu susceptibles de conserver la capacité à la fois de produire et d’extraire du lait. Une discussion appropriée est nécessaire pour que la patiente puisse choisir et consentir. Sans reconnaître que l’avenir inclura une grossesse pour au moins certaines patientes, les chirurgiens ne peuvent pas proposer une approche conservatrice, soit de reporter la chirurgie, soit de tenter de préserver une certaine fonction.
La seule étude centrée sur l'allaitement maternel et incluant des participantes ayant subi une chirurgie de masculinisation thoracique n'est malheureusement pas claire sur les résultats de la lactation et de l'allaitement maternel de toutes les participantes à l'étude ( 1 ). Cependant, deux personnes ont produit du lait qui est sorti par leurs mamelons ; il semble que dans ces cas, leurs interventions n'aient pas impliqué de greffes de mamelon et on peut supposer qu'une partie du tissu mammaire sous-jacent a été conservée. Un autre cas concernait une personne qui avait subi des greffes de mamelon, qui a cherché à allaiter mais n'a pas pu produire de lait ( 1 ).
Certaines personnes ne persistent pas dans leur identification transgenre et/ou se réconcilient avec leur sexe et effectuent une détransition ( 18 ). La détransition sociale peut impliquer de se présenter d'une manière plus typique de leur sexe, d'annuler un changement de nom, d'utiliser des pronoms basés sur le sexe ou de rejeter ouvertement une identification transgenre ( 19 ). La détransition médicale implique généralement l'arrêt des hormones intersexuelles et nécessite un traitement de substitution hormonale sexuelle en cas de gonadectomie ( 19 ). Les expériences des détransitionnaires ont été peu étudiées, mais les regrets de transition sont fréquemment rapportés dans les recherches existantes ( 18 , 19 ). Les détransitionnaires jeunes et sans enfant qui ont subi une mastectomie ont parlé spécifiquement de regrets concernant leur incapacité à allaiter ( 20 , 21 ).
Les rapports de cas sont un moyen opportun d’accroître les connaissances sur des conditions ou des circonstances inhabituelles ou nouvelles et contribuent ainsi à éclairer les soins de santé ( 22 ). Ils placent « les soins et le traitement du patient individuel au centre » ( 23 ), peuvent être précieux comme « signal d’alerte précoce » et contribuent à la santé et au bien-être des autres à l’avenir ( 24 ). Cet article présente le rapport de cas d’une femme qui s’est identifiée comme transgenre et a subi une mastectomie de masculinisation thoracique, mais qui a ensuite détransitionné. Elle a vécu un chagrin intense à cause de son incapacité à allaiter son enfant. Au cours d’un entretien de trois heures avec le premier auteur (KG), la femme, que nous appelons Elizabeth, a raconté son histoire de transition, de détransition, de grossesse, d’accouchement et de nouvelle maternité. Elle a également fourni aux auteurs des documents justificatifs de son récit, notamment des dossiers médicaux de grossesse, son orientation vers la banque de lait qui décrivait ses raisons de rechercher du lait de donneuse en banque, et des photographies de sa cicatrice de mastectomie. KG, avec l'aide du deuxième auteur (SB), a élaboré la description du cas sur la base de l'entretien transcrit en consultation avec Elizabeth, en mettant l'accent sur ses expériences et ses sentiments concernant ses seins, sa mastectomie et son allaitement et l'impact de cela sur elle en tant que femme enceinte et nouvelle mère. Certains détails ont été modifiés pour préserver l'anonymat. Le consentement écrit pour la publication et l'approbation de l'article finalisé ont été obtenus d'Elizabeth. L'approbation éthique pour la publication a été accordée par le Human Research Ethics Committee de Western Sydney University (approbation H14913). L'expérience détaillée des femmes détransitionnées qui ont subi des mastectomies de masculinisation thoracique et sont ensuite devenues mères n'a pas, à notre connaissance, été décrite auparavant. Ce rapport de cas fournit des conseils pour aider les professionnels de la santé à mieux soutenir les femmes détransitionnées qui deviennent mères.
댓글