British Journal of Psychotherapy - Susan Evans
Trad. DeepL et ChatGPT
La prévalence croissante de la dysphorie de genre ou de l'identité transgenre chez les enfants et les adolescents a soulevé des préoccupations cliniques, éthiques et psychologiques, notamment en ce qui concerne l'efficacité et l'adéquation des interventions médicales. Cet article explore le rôle critique d'une évaluation psychologique approfondie dans le traitement de la dysphorie de genre, en se concentrant sur la fermeture du Tavistock NHS GenderIdentity Service (GIDS) et sur les conclusions de la Cass Review.
L'auteure s'appuie sur son expérience clinique pour plaider en faveur d'une approche globale et individualisée du traitement des enfants et des jeunes adultes souffrant de troubles de l'identité sexuelle. Parmi les principales questions abordées figurent l'absence de données probantes solides pour les traitements médicaux précoces, tels que les bloqueurs de puberté et les hormones du sexe opposé, et les implications éthiques de la médicalisation du corps des enfants avant qu'ils n'aient atteint la maturité psychologique et physique. L'article soutient que de nombreux enfants présentant une confusion de genre peuvent être confrontés à des problèmes psychologiques complexes, notamment des problèmes d'identité, d'orientation sexuelle, d'anxiété et de traumatisme, et que le fait de se précipiter vers des traitements médicaux potentiellement nocifs et susceptibles de changer la vie peut supprimer les possibilités de répondre à ces luttes émotionnelles. L'auteur critique le modèle de traitement af!rmatif et plaide pour un cadre plus prudent, holistique et empathique qui donne la priorité à une meilleure évaluation, à un soutien psychologique et au temps nécessaire entre les changements pubertaires du début de l'adolescence et la pleine maturation sexuelle et psychologique. L'article souligne les implications de la révision judiciaire de l'affaire Bell contre Tavistock et s'interroge sur la question du consentement éclairé aux traitements hormonaux. L'auteur appelle au rétablissement de pratiques cliniques éthiques visant à réduire les dommages potentiels et à améliorer les résultats à long terme.
En 2005, j'ai dénoncé au directeur clinique de la Tavistock Clinic l'approche adoptée par certains cliniciens au sein du service d'identité sexuelle pour les enfants. J'étais également préoccupée par les influences politiques indues, provenant principalement d'organisations caritatives, qui semblaient interférer avec l'approche clinique. J'ai observé que certaines évaluations étaient brèves et super « cielles, avant que l'on recommande aux adolescents de se rendre au service d'endocrinologie pour commencer un traitement hormonal afin de “traiter” leur dysphorie de genre. Bien qu'un rapport ait été rédigé en 2006, avec de nombreuses recommandations pour améliorer les services, il a été largement ignoré et enterré. En 2018, plusieurs membres du personnel du service d'identité de genre (GIDS) ont fait part de préoccupations similaires. Le conseil d'administration et le directeur général ont nié ces préoccupations et j'ai donc entamé une révision judiciaire en 2019 pour contester le point de vue selon lequel les enfants étaient en sécurité et capables de comprendre et donc de donner un consentement éclairé aux traitements hormonaux expérimentaux. C'est ce que l'on a appelé le contrôle judiciaire Bell v. Tavistock.
LA CASS REVIEW
Après le contrôle judiciaire, le GIDS (Gender Identity Development Service) a reçu un rapport défavorable de la Care Quality Commission, l’organisme chargé de superviser les normes de soins. En réponse, le NHS England a commandé un rapport à la Dre Hilary Cass (OBE, désormais Baroness Cass, ancienne pédiatre consultante et présidente du Royal College of Paediatrics). Cass et son équipe ont été chargées d’étudier les bases de preuves, les normes et l’efficacité des approches du traitement médical et des soins liés à la dysphorie de genre chez les enfants.
Le GIDS a été définitivement fermé en mars 2024, à la suite des nombreuses préoccupations soulevées par le personnel, les patients, les parents, la justice et les médias.
En résumé, le rapport a révélé :
• Absence d’explication simple : Aucune explication simple n’explique l’augmentation du nombre de jeunes et jeunes adultes concernés, mais un mélange complexe de facteurs, variable selon chaque individu, est impliqué.
• Climat de crainte parmi les cliniciens : Bien que leur présentation clinique soit similaire à celle d’autres jeunes pris en charge par les services du NHS, les cliniciens sont devenus, ces dernières années, réticents à travailler avec cette cohorte.
• Base de preuves insuffisante : Il n’existe actuellement pas de base de preuves fiable permettant de prendre des décisions éclairées sur les traitements. Bien qu’un volume considérable de recherches ait été publié dans ce domaine, des revues systématiques des preuves montrent la faible qualité des études publiées.
• Représentation inexacte des preuves : Les preuves sur les soins aux enfants et jeunes présentant une dysphorie de genre sont gravement déformées, à la fois dans les publications scientifiques et dans les débats sociaux ou cliniques.
• Raisonnement sur la suppression précoce de la puberté peu clair : Les justifications de la suppression précoce de la puberté restent floues, et les effets sur le développement cognitif et psychosexuel demeurent inconnus.
L'utilisation d'hormones transsexuelles chez les moins de 18 ans présente de nombreuses inconnues, en raison du manque de données de suivi à long terme sur les personnes ayant commencé le traitement à un âge plus précoce.
MON IMPLICATION
Entre 2004 et 2007, j’ai été très préoccupé par le fait que les enfants se présentant en tant que patients au GIDS étaient, dans la plupart des cas, psychologiquement complexes et souvent porteurs de comorbidités. J’ai constaté que certains recevaient une recommandation pour des traitements médicalisés avec des hormones après seulement quatre réunions d’évaluation, une période durant laquelle très peu de soutien ou de traitement psychologique aurait pu être apporté. D’après mon expérience clinique, il faut bien plus de temps pour réaliser une évaluation complète des enfants et de leurs familles, et pour construire une alliance thérapeutique significative, ce qui peut prendre des mois, voire des années. J’ai été choqué par cette approche superficielle et j’estimais que certains enfants ne recevaient pas des soins cliniques de qualité.
Mes préoccupations ont été confirmées par un rapport rédigé à l’échelle de l’organisation par le directeur médical de l’époque, le Dr David Taylor. Cependant, bon nombre de ses recommandations n’ont pas été suivies, et le rapport a été, en pratique, « enterré ». À l’époque, bien que je l’aie demandé, il ne m’a pas été communiqué en tant que membre de l’équipe.
Un article publié en 2019 par deux cliniciens du GIDS, Churcher Clark A. et Spilliadis A., a décrit une revue conjointe des cas de tous leurs patients. Ils ont rapporté qu’entre 2011 et 2018, 48 % de toutes les références au Tavistock présentaient des caractéristiques autistiques, ce qui posait des défis au personnel du GIDS face à cette nouvelle cohorte.
LA RÉVISION JUDICIAIRE AU ROYAUME-UNI : « BELL CONTRE TAVISTOCK »
En 2018, le service GID (Gender Identity Development) était passé d’environ 80 références nationales par an à plus de 3000 par an. Certains membres du personnel de l’unité ont confié leurs préoccupations en matière de protection à Dr David Bell, qui était alors gouverneur du personnel pour le Tavistock and Portman NHS Foundation Trust. Il a rédigé un rapport pour le conseil d’administration, mais le président et le PDG ont décidé, avec le conseil, de mener leur propre enquête, dans laquelle de nombreuses préoccupations ont été minimisées ou ignorées. À ce moment-là, Marcus Evans, également gouverneur, a tenté de contester cette approche et de faire prendre les préoccupations en matière de protection plus au sérieux, mais il a finalement décidé de démissionner.
Parallèlement, une prise de conscience croissante s’est développée au Royaume-Uni : les approches médicales et psychologiques du traitement de la dysphorie de genre chez les enfants étaient influencées par des considérations politiques. Une réunion organisée par Lord Moonie à la Chambre des Lords a réuni plusieurs individus, auparavant divers mais partageant des préoccupations similaires. Suite à cela, j’ai convenu avec Mme A, mère d’une adolescente autiste sur la liste d’attente du GIDS de Tavistock, que nous entreprendrions une révision judiciaire pour interroger si les enfants peuvent donner un consentement éclairé à cette forme expérimentale de traitement médical.
Notre équipe a rassemblé des témoignages d’experts internationaux. L’un des témoignages était celui de Keira Bell, une femme ayant été traitée au GIDS à l’âge de 16 ans, mais qui a ensuite décidé de détransitionner. Keira Bell est devenue la principale plaignante dans cette affaire. En seulement quelques années après avoir commencé sa transition, Keira Bell a réalisé que son état psychologique et ses antécédents familiaux n’avaient pas été évalués en profondeur et qu’elle avait été précipitée vers des traitements hormonaux et une double mastectomie. Avec le recul, elle a compris qu’elle n’avait pas la maturité ni la compréhension nécessaires pour donner un consentement éclairé aux procédures médicalisées. La revue Cass a confirmé son point de vue.
Mme A, l’autre plaignante, estimait que sa fille n’était pas capable de comprendre les risques associés au traitement de réassignation de genre en raison de son diagnostic d’autisme et d’autres troubles émotionnels.
La révision judiciaire devant la Haute Cour du Royaume-Uni visait à contester les politiques et pratiques fondées sur l’« affirmation » inconditionnelle et la prescription de bloqueurs de puberté aux enfants de moins de 18 ans atteints de dysphorie de genre au GIDS.
L’argument principal était que les patients ne peuvent pas donner un consentement éclairé à un traitement expérimental dont les résultats restent largement inconnus.
Notre équipe a soumis une quantité importante de preuves que la cour a pu examiner avant l’audience, ainsi que celles soumises par le GIDS de Tavistock.
En décembre 2020, trois juges de la Haute Cour ont statué qu’il est douteux que les enfants de moins de 16 ans puissent consentir à un traitement par bloqueurs hormonaux. Les juges ont déclaré : « Il sera extrêmement difficile pour un enfant de moins de 16 ans de comprendre et de peser ces informations pour décider de consentir à l’utilisation de médicaments bloquant la puberté. » Ils ont également affirmé qu’il était « douteux qu’un enfant de 14 ou 15 ans puisse comprendre et évaluer les risques et les conséquences à long terme » de ce traitement. De plus, ils ont statué qu’il était « hautement improbable qu’un enfant de 13 ans ou moins soit compétent pour donner son consentement à l’administration de bloqueurs de puberté ».
Ils ont également examiné le cas des jeunes âgés de 16 à 18 ans (qui peuvent légalement consentir à des traitements médicaux), en précisant que la compétence à consentir à un traitement dépend de la nature de ce traitement. Les juges ont réitéré qu’« il sera extrêmement difficile pour un enfant de moins de 16 ans de comprendre et de peser ces informations pour décider de consentir à l’utilisation de médicaments bloquant la puberté ».
Dans mon expérience clinique auprès d’enfants atteints de dysphorie de genre, j’ai appris que beaucoup d’entre eux gèrent leurs angoisses liées à leur identité, alors qu’ils passent de l’enfance à l’âge adulte, par le biais de systèmes rigides de défenses psychologiques.
Ils ont souvent du mal à réfléchir à leur monde émotionnel intérieur, à leurs conflits et confusions. Explorer cela avec l’enfant peut sembler angoissant, mais une approche holistique et empathique peut être utilisée pour l’aider à développer sa curiosité envers lui-même. Si on ne les soutient pas dans ce processus, le malaise psychique est souvent canalisé vers l’idée de faire des changements concrets sur leur corps, comme si cela pouvait résoudre leurs difficultés.
L’idée des « bloqueurs de puberté » peut être très attrayante, car elle permet d’interrompre ce développement adolescent. Cette solution séduit les patients, les parents, et même certains cliniciens, car elle semble offrir une issue plus simple au chaos et aux perturbations. Pourtant, la tâche de chacun dans la vie est de passer de l’état d’enfant à celui d’adulte, et les adultes ont un rôle à jouer pour aider les enfants à y parvenir.
L’adolescence, et les turbulences qui l’accompagnent, est une expérience humaine normale. Les angoisses que certains enfants cherchent à éviter sont souvent liées à leur développement physique et à leur maturation adolescente, associées à des difficultés à gérer leur sexualité et leurs relations. De nombreux enfants ont auparavant déclaré une orientation homosexuelle, et le personnel du GIDS a exprimé ses préoccupations selon lesquelles le service « efface la gayté par la transition ».
Ainsi, d’après mon expérience clinique, les « bloqueurs de puberté » ne sont pas seulement nuisibles physiquement, mais aussi psychologiquement, car ils interfèrent avec le développement humain normal dans tous les domaines. Les effets prématurés de cette approche peuvent être dévastateurs pour le patient.
L’ICD-11 (Classification internationale des maladies, 11e révision) et le DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition) ont, selon moi, cédé à des pressions politiques exercées par des cliniciens militants sur les termes diagnostiques, influençant ainsi les pratiques cliniques.
Un petit exemple est l’observation des critères d’« Insistance, Consistance et Persistance », considérés comme des confirmations diagnostiques de la dysphorie de genre, conduisant ainsi à un plan de traitement médicalisé pour la transition. Cela peut effectivement décrire l’état d’esprit observé par le clinicien, mais pour moi, ces états d’esprit suscitent une préoccupation particulière lorsque je les rencontre chez des enfants.
Comme je l’ai déjà expliqué, beaucoup de ces enfants se trouvent pris dans des systèmes rigides de défenses psychiques, où il n’y a aucune place pour le questionnement ou le doute ordinaire concernant les énormes décisions qu’ils prennent pour leur vie future. Avoir des questions ou des doutes à propos d’une décision de vie aussi importante est une caractéristique ordinaire d’une bonne santé mentale.
L’absence totale d’anxiété et de doute est un signe significatif qui ne devrait pas être interprété comme une validation diagnostique, selon moi.
Le rapport intermédiaire Cass a conclu que l’identité de genre implique une « gamme complexe de problèmes », qui ne sont pas suffisamment reconnus dans les Standards of Care de l’Organisation mondiale professionnelle pour la santé des personnes transgenres (WPATH).
DÉSISTANCE (AVANT MÉDICALISATION) ET DÉTRANSITION
Le taux de désistance est très élevé : entre 75 % et 95 % des enfants atteints de dysphorie de genre, si une approche de « surveillance attentive » leur est proposée. Cependant, les premières données suggèrent que ce taux diminue si les enfants reçoivent une affirmation sociale et médicale. Les chiffres fiables sur les résultats des patients du GIDS sont inconnus, car le GIDS ne faisait pas de suivi de leurs patients après l’âge de 18 ans.
Nous n’avons aucune véritable idée du nombre d’enfants et de jeunes ayant donné ce qu’on appelle un « consentement éclairé » à cette voie médicalisée, reçu des hormones et/ou subi des chirurgies, mais qui regrettent leur transition et souffriront des conséquences à vie de ce traitement expérimental. La revue Cass a mis en évidence qu’il existe très peu de recherches de référence ou de données de suivi dans ce domaine médical.
Malheureusement, les « détransitionneurs » ressentent souvent une honte considérable d’avoir initié leur souhait de transition et se sentent trahis par les médecins qui les ont encouragés à croire que la transition résoudrait leurs difficultés. Les détransitionneurs se plaignent de ne pas être reconnus par le corps médical, qui est réticent à admettre leurs difficultés persistantes. Beaucoup d’entre eux expriment le souhait, que ce soit à l’époque ou rétrospectivement, qu’un professionnel les ait arrêtés dans leur élan vers une transition médicale.
La profession médicale a l’opportunité d’examiner de plus près les dommages potentiels causés et d’améliorer ses pratiques pour prendre en charge les patients post-transition. Les services et les recherches concernant cette cohorte ont malheureusement été largement insuffisants jusqu’à présent.
PARENTS ET FAMILLES
D’après mon expérience, de nombreux parents se retrouvent souvent dans une situation terrifiante où ils ont l’impression de ne pas pouvoir faire confiance à beaucoup des cliniciens qu’ils rencontrent dans les services du NHS, en raison de la promotion désormais discréditée du « modèle d’affirmation » sans questionnement. Certains ont vu leurs propres enfants les rejeter ou les exclure.
Encore une fois, lors de mes échanges avec des parents, certains ont déclaré s’être sentis manipulés (« gaslit ») et accusés d’être transphobes par certains professionnels s’ils ne soutenaient pas entièrement les opinions et souhaits de leur enfant. En tant que parent, il est essentiel d’être une combinaison d’empathie, de soutien et de contenance face à l’état psychologique de l’enfant, mais cela ne doit pas signifier être complice ou contrôlé par lui.
Quant à la société au sens large, certaines organisations continuent de se maintenir dans une approche basée sur « l’affirmation » et agissent encore parfois à l’encontre des nouvelles directives.
Je ne peux pas, dans cet écrit, entrer dans plus de détails, mais un autre domaine important à prendre en compte est l’impact parfois dévastateur sur les proches des personnes qui choisissent de transitionner : les partenaires de vie, les « veuves trans » et leurs enfants.
REMARQUES CONCLUSIVES
Je comprends que certaines personnes maintiendront leur souhait de transitionner à l’âge adulte, et je crois qu’il est extrêmement important de ne pas aborder les patients de manière superficielle, négligeant ainsi de leur offrir une évaluation approfondie et individualisée. Une manifestation de malaise ou de détresse liée au genre ne devrait pas, aux premiers stades, être considérée comme un sujet spécialisé distinct du domaine de la médecine psychologique ordinaire. Les sentiments de dysphorie de genre ou d’identité trans sont peut-être une expression moins consciente, chez le patient, de quelque chose dans son esprit qu’il ressent le besoin d’éteindre ou de rejeter.
Nous devons trouver un moyen de soutenir la personne dans l’exploration de ses pensées et de ses émotions, comme nous le ferions pour tout autre patient présentant des sentiments insupportables de détresse ou de trouble psychique. Il serait utile que l’individu soit soutenu dans l’exploration des problèmes qui alimentent son désir de transition, non pas pour le dissuader, mais pour comprendre ses motivations et ses conflits sous-jacents, afin qu’il soit dans la meilleure position pour prendre une décision éclairée une fois adulte. Cela doit se produire avant qu’une personne ne prenne des mesures médicalisées irréversibles, qui auront un impact à vie.
Ce processus n’est pas toujours facile, confortable ou même souhaité par le patient. Beaucoup d’efforts peuvent être faits, à la fois par le patient et les militants, pour décourager les cliniciens d’appliquer leur approche thérapeutique habituelle. Pourtant, je crois que c’est au moins par là que nous devons commencer. Les standards éthiques ordinaires de bonne pratique doivent être restaurés dans ce domaine clinique, car notre devoir est avant tout de « ne pas nuire ».
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