Mai 2024
trad. fr.
1. Commentaires généraux sur la revue et sa qualité
ACP-UK salue et soutient fermement l'examen et ses recommandations. Nous félicitons le Dr Cass et son équipe pour un travail vraiment impressionnant et complet, mené et achevé dans les circonstances les plus hostiles, difficiles .
L'examen, ainsi que les neuf examens systématiques qui l'accompagnent, constituent le point culminant d'un processus de quatre ans. Il a utilisé les normes cliniques et de recherche les plus élevées disponibles à l'heure actuelle. Nous saluons particulièrement la vaste consultation menée auprès d’un éventail d’intervenants et, plus important encore, des jeunes qui utilisent les services et de leurs familles. Nous saluons également le recours à un groupe indépendant de chercheurs pour évaluer la base de données probantes sans passion et avec professionnalisme, en appliquant les mêmes normes de preuves que celles utilisées par NICE et SIGN. Nous reconnaissons l'absence d'essais contrôlés randomisés dans ce domaine, mais notons que près de 60 % des études quantitatives publiées ont été incluses dans les revues systématiques et que les études incluses ont été classées de qualité « élevée » et « modérée » selon les critères de Newcastle Ottawa.
2. Questions clés
Les principales questions pertinentes pour l’ACP-UK en tant qu’organisme professionnel des psychologues cliniciens comprennent :
Cette pratique clinique au service de développement de l'identité de genre de Tavistock (principalement dirigée par des psychologues cliniciens, sans aucun doute avec les meilleures intentions du monde pour leurs patients) n'utilisait pas toujours des approches psychologiques standard telles que la formulation psychologique et le strict respect de la base de preuves disponibles. Cela représentait une rupture significative avec le modus operandi orthodoxe de la profession.
Bien qu'il soit dirigé par un psychologue, le service utilisait principalement des interventions médicales/endocrinologiques, souvent avec une prise en compte insuffisante des facteurs psychologiques.
ACP-UK reconnaît et convient que l'approche clinique de l'identité de genre doit prendre en compte le stade de développement de l'individu, avec des différences marquées entre ceux qui se présentent pendant l'enfance, l'adolescence et l'âge adulte. Cela implique de donner la priorité à la sécurité des patients et d'agir dans le meilleur intérêt des enfants et de leurs familles, tout en tenant compte de l'opinion et des désirs des utilisateurs du service.
Il y a eu, et il continue d’y avoir, un discours inutile qui cadre et polarise le débat entre trans-affirmatif et transphobe.
La revue Cass conclut qu'une grande partie des preuves citées dans ce domaine ne sont pas fiables et ne peuvent pas être utilisées comme base pour la pratique clinique, en particulier compte tenu de la nature importante et irréversible des interventions médicales et de leurs effets secondaires potentiellement délétères, chez un groupe de patients hautement vulnérables. . Une fausse représentation des preuves ne rend pas service à cette cohorte de patients et à leurs familles.
L'ACP-UK est profondément troublée par le manque délibéré de coopération des services d'identité de genre adultes avec les demandes de données de suivi sur d'anciens patients GIDS. Cass conclut que nous avons besoin de données probantes de meilleure qualité sur la base desquelles prendre des décisions cliniques. ACP-UK salue donc l'intervention du ministère de la Santé pour encourager ces services à mettre à disposition leurs données cliniques.
L'ACP-UK note que les réductions du financement des services de santé mentale pour enfants au cours des 15 dernières années ont abouti à ce que ces services soient submergés par la demande, avec pour résultat que les jeunes et leurs familles attendent souvent plusieurs mois pour une évaluation et un traitement, ou ne peuvent pas accéder aux services au meilleur prix. tous.
Les psychologues cliniciens continueront d'être à l'avant-garde des services d'identité de genre et l'ACP-UK considère cela tout à fait approprié ; cependant, les personnes impliquées devraient utiliser une pratique standard fondée sur des preuves, y compris une évaluation et une formulation biopsychosociales larges, comme le recommande Cass.
ACP-UK accueille favorablement la recommandation de la revue Cass concernant l'implication de l'ACP-UK dans le développement d'un cadre commun d'aptitudes et de compétences, dans l'élaboration d'un programme de formation (points 18.43 à 18.50) et collaborera à la mise en œuvre des recommandations du service Cass.
En soutenant les conclusions et recommandations de Cass, ACP-UK soutient également les droits et les aspirations des adultes trans et des enfants qui s'interrogent sur leur genre et s'identifient trans et soutient leur accès à des soins sûrs et efficaces fondés sur des preuves.
3. Commentaires sur les conclusions empiriques de la Revue
ACP-UK note les principales conclusions empiriques suivantes :
La revue systématique a révélé qu'il n'existe pas suffisamment de preuves de haute qualité pour conclure que les bloqueurs hormonaux sont efficaces pour supprimer la puberté sans aucune conséquence indésirable. Dans certains cas, ils compromettent la densité osseuse, la fonction sexuelle et la fertilité, mais nous ne disposons pas actuellement de suffisamment de preuves de qualité pour pouvoir évaluer pleinement ces risques.
Il n’existe pas suffisamment de preuves de bonne qualité pour conclure que les bloqueurs hormonaux améliorent la dysphorie de genre, la santé mentale ou les taux de suicide.
La Revue explique que la majorité des enfants et des jeunes qui présentent une dysphorie de genre ne poursuivront pas leur transition de genre à l’âge adulte. À l’heure actuelle, les preuves sont insuffisantes pour permettre aux cliniciens de prédire qui persistera et qui abandonnera. Ainsi, aucun clinicien ne peut prédire avec certitude si un parcours médical pourrait bénéficier ou nuire à un enfant en particulier, même après une évaluation approfondie.
La Revue décrit un changement démographique spectaculaire, d’un nombre relativement faible d’enfants dysphoriques de genre masculin et d’adolescents référés à une augmentation marquée du nombre de femmes enregistrées à la naissance.
Beaucoup de cette cohorte de jeunes présentent également d’importantes comorbidités en matière de santé mentale et de neurodivergence.
Jusqu’à présent, les causes de ce changement ont suscité peu de curiosité clinique ou universitaire.
Nous notons que l'examen se demande si des facteurs systémiques tels que l'utilisation des médias sociaux, l'exposition précoce à la pornographie et l'homophobie intériorisée et structurelle pourraient être pertinents pour ce changement.
Ensemble, cela renforce le besoin clinique d’une évaluation holistique et d’une formulation biopsychosociale pour le jeune et sa famille.
Nous soutenons les appels de la Revue en faveur d'une enquête scientifique approfondie sur une série de facteurs qui pourraient avoir contribué à l'augmentation du nombre et de la complexité des enfants et des jeunes cherchant à être orientés vers des cliniques de genre. Nous constatons qu’il existe à ce jour une pénurie remarquable de recherches longitudinales de haute qualité dans ce domaine et encourageons la réalisation de telles études.
4. Commentaires sur les recommandations pour les nouveaux services et le rôle clé de la psychologie clinique
ACP-UK salue l'accent mis par la Cass Review sur l'importance d'une formulation biopsychosociale holistique et de preuves empiriques dans l'approche clinique de la dysphorie de genre, comme pour toute autre présentation clinique.
Nous soulignons également l’importance cruciale de la relation thérapeutique et notons que l’établissement de telles relations nécessite suffisamment de temps et d’interactions face à face avec des membres compatissants de l’équipe.
Nous reconnaissons que les jeunes et leurs familles orientés vers les nouveaux services présenteront probablement des niveaux élevés de détresse et de besoin, mais notons que les cliniciens travaillant dans ces services devraient veiller à accorder suffisamment de temps et d'attention à tous les facteurs psychosociaux pertinents, comme ils le feraient lorsqu'ils travailler avec toute autre présentation.
ACP-UK reconnaît qu'il existe d'importantes différences biopsychosociales entre les enfants, les adolescents et les adultes qui s'interrogent sur le genre et que des considérations différentes doivent s'appliquer à chaque groupe. Cela a des implications importantes sur la nature de la prestation de services, la combinaison de compétences et l'approche clinique à chacune de ces phases de développement.
L'ACP-UK note l'importance du rôle de la psychologie clinique au sein du CAMHS et des nouveaux centres spécialisés sur la dysphorie de genre. Nous soutenons le développement d’une formation spécifique et fondée sur des données probantes sur l’identité de genre pour le personnel du CAMHS, y compris les psychologues cliniciens.
Étant donné que de nombreux jeunes n’auront pas accès aux services de santé mentale, une formation similaire et un soutien du personnel devraient être mis à la disposition de ceux qui s’occupent de ces enfants ailleurs, notamment les travailleurs sociaux, les familles d’accueil et les enseignants.
Il est évident que les cliniciens du GIDS travaillaient dans des circonstances difficiles, avec des effectifs limités et de longues listes d'attente. Les nouveaux services hériteront probablement de listes d’attente tout aussi longues et continueront à fonctionner dans un contexte politiquement difficile. Il est essentiel qu’un financement et des ressources suffisants soient mis à disposition pour garantir qu’une évaluation et un traitement holistiques puissent être proposés de manière durable et que l’équipe du personnel soit bien soutenue pour prévenir l’épuisement professionnel et l’usure de compassion.
Tant dans les pôles proposés que dans la prestation de soins secondaires, la culture et le fonctionnement de l’équipe ainsi que le soutien du personnel sont essentiels à la qualité des soins. ACP-UK reconnaît le contexte politique difficile dans ce domaine et plaide pour un soutien et des ressources suffisants pour permettre au personnel de continuer à utiliser la base de données probantes et à employer une formulation clinique complète malgré le contexte.
La Revue constate que ce sujet suscite de vives émotions. Ainsi, jusqu’à présent, il y a eu peu de place pour des discussions nuancées sur la meilleure façon de fournir des soins cliniques à l’ensemble de la population. Les cliniciens et les universitaires doivent désormais être soutenus pour valoriser et discuter à la fois des expériences phénoménologiques et des données probantes, et pour faire part de leurs préoccupations concernant la sécurité des patients sans crainte de représailles.
La Revue indique clairement qu’une cohorte de jeunes qui subissent une transition médicale connaîtront une détransition. Cette population est susceptible de présenter des besoins considérables et nous reconnaissons qu’elle aura probablement besoin de soins et de traitements spécialisés sur une période prolongée.