The gender-affirming model of care is incompatible with competent, ethical medical practice
Australasian Psychiatry - Andrew Amos : Division de la santé et de la médecine tropicales, Collège de médecine et de dentisterie, Université James Cook, Townsville, QLD, Australie
Trad. ChatGPT et DeepL
Résumé
Objectif : Examiner la compatibilité de l'affirmation de l'identité sexuelle avec les principes et les pratiques de la psychiatrie
Conclusions : L'hypothèse selon laquelle aucune pathologie n'est impliquée dans le développement de la diversité des genres est une condition nécessaire à l'affirmation inconditionnelle de l'identité de genre autodéclarée. Les cas où la psychose est la cause indéniable de la diversité de genre démontrent que cette hypothèse est catégoriquement fausse. Pour protéger cette hypothèse erronée, les lignes directrices en faveur de l'affirmation du genre interdisent l'application des compétences psychiatriques fondamentales que sont la phénoménologie et la psychopathologie à l'évaluation de la diversité des genres. Elles substituent l'objectif politique d'expansion de la liberté personnelle aux processus de raisonnement clinique de la médecine fondée sur des preuves, ce qui les rend incompatibles avec une pratique médicale compétente et éthique.
Mots clés : dysphorie de genre, éthique médicale, phénoménologie, psychopathologie
Compte tenu de l'absence quasi-totale de preuves de haute qualité concernant la nature et le traitement des expériences actuellement regroupées sous le titre de diversité de genre,1-4 l'augmentation rapide des présentations et des ressources qui leur sont allouées en Australie est remarquable.5,6 Les directives cliniques décrivant le paradigme de traitement dominant pour les patients de la diversité de genre, le modèle de soins affirmant le genre (GAMOC), affirment sans aucune preuve que la pathologie ne joue aucun rôle dans le développement de la diversité de genre.1,7
L'évolution des modèles de diversité de genre La nature de la diversité de genre n'est pas claire car les termes et les concepts utilisés pour la comprendre changent continuellement.1,7 Drescher8 a résumé l'histoire, en commençant par le diagnostic de transsexualisme du milieu du 20e siècle, une forme de déviance sexuelle associée à l'homosexualité, définie comme le fait de vivre en tant que membre du sexe opposé à son sexe biologique. Les diverses présentations qui ont suivi ont indiqué que la sexualité et le sexe préféré étaient substantiellement indépendants, ce qui a conduit au remplacement du transsexualisme par le diagnostic de trouble de l'identité de genre à la fin des années 1980.
La communauté de la diversité de genre a accueilli favorablement la séparation de l'identité de genre de la déviance sexuelle, ainsi que la conceptualisation de l'homosexualité elle-même comme une forme saine de comportement humain.9 Cependant, beaucoup ont interprété l'introduction des troubles de l'identité de genre dans le DSM-III et la CIM-10 comme une pathologisation de leur sentiment d'identité.10 Cela a déclenché le mouvement de dépathologisation qui continue à faire pression sur l'American PsychiatricAssociation et l'Organisation mondiale de la santé pour retirer tous les diagnostics de diversité de genre du DSM et de la CIM.10 Ce mouvement a contribué à remplacer le trouble de l'identité de genre par la dysphorie de genre dans le DSM-5, et à classer l'incongruence de genre comme une forme d'état de santé sexuelle plutôt que comme un trouble mental dans la CIM-11.8,11 L'influence des activistes est préoccupante étant donné que ces deux catégories sont basées sur le consensus des cliniciens plutôt que sur des preuves empiriques, en raison du petit nombre de patients concernés.
Le principe directeur du GAMOC est que les professionnels de la santé ne peuvent pas évaluer l'identité de genre déclarée par le patient, mais qu'ils doivent l'affirmer.1,12 L'émergence des genres non binaires et fluides signifie qu'il n'y a pas de limites à l'identité de genre autodéclarée, qui peut inclure un genre correspondant à l'un des deux sexes biologiques, une combinaison de caractéristiques correspondant aux deux sexes, l'absence de caractéristiques de genre, une identité d'eunuque castré volontairement ou non, ou des variations arbitraires et changeant rapidement.1,7,13,14 Le principe de l'affirmation inconditionnelle de l'identité de genre repose essentiellement sur l'hypothèse que la pathologie ne joue aucun rôle dans le développement de la diversité de genre. Si l'on admet qu'il existe des causes pathologiques à la diversité de genre, il devient alors nécessaire d'évaluer la santé ou la maladie de toutes les présentations. Si l'on admet qu'il existe des causes pathologiques à la diversité de genre, il devient alors nécessaire d'évaluer la santé ou la maladie de toutes les présentations.
Les présupposés circulaires des soins affirmant le genre
Le principe directeur du GAMOC (modèle de soins affirmant le genre) est que les professionnels de santé ne doivent pas évaluer mais uniquement affirmer l’identité de genre déclarée par le patient.¹,¹² L’émergence des genres non binaires et fluides signifie qu’il n’existe pas de limites à l’identité de genre autodéclarée. Celle-ci peut inclure un genre correspondant à l’un des deux sexes biologiques, une combinaison de caractéristiques propres aux deux sexes, l’absence de caractéristiques de genre, une identité de type eunuque volontaire/involontairement castré, ou encore des variations arbitraires et changeantes.¹,⁷,¹³,¹⁴
Le principe d’affirmation sans questionnement de l’identité de genre repose de manière critique sur l’hypothèse selon laquelle la pathologie ne joue aucun rôle dans le développement de la diversité de genre. Si l’on admet qu’il existe certaines causes pathologiques à la diversité de genre, alors il devient nécessaire d’évaluer la santé ou la maladie dans chaque présentation. Malgré la dépendance existentielle du GAMOC à cette hypothèse, elle n’a jamais été testée, ni même remise en question, par les partisans du GAMOC.
La World Professional Association for Transgender Health (WPATH) soutient les normes internationales de soins les plus reconnues pour le traitement des patients présentant une diversité de genre. Elle affirme que « la diversité de genre est une variation naturelle chez les personnes et n’est pas intrinsèquement pathologique » (pS34). Cependant, aucune preuve n’est présentée, et la référence citée renvoie à la version précédente des lignes directrices, qui elle-même s’appuie sur une déclaration du conseil d’administration de la WPATH.⁴,¹⁵
Non seulement les lignes directrices reposent sur une référence circulaire à une affirmation dépourvue de preuves, mais les défenseurs du modèle GAMOC rejettent également la possibilité de tester ce modèle à l’aide d’essais contrôlés randomisés, les jugeant contraires à l’éthique.¹⁶
Phénoménologie et psychopathologie de la diversité de genre
D’un point de vue psychiatrique, la proposition selon laquelle la psychopathologie ne joue aucun rôle dans la diversité de genre est absurde. La description personnelle la plus détaillée des expériences de psychose est celle de Daniel Paul Schreber, un juge allemand qui a minutieusement décrit sa croyance que Dieu l’avait transformé en femme et lui envoyait des rubans depuis le soleil à travers son corps pour l’imprégner et repeupler la Terre.¹⁷ Il est difficile d’imaginer une étiologie plus pathologique de la diversité de genre. Pourtant, le modèle GAMOC n’offre aucun cadre pour évaluer un tel patient et ne considère pas le cas de Schreber comme une contre-indication absolue à une transition sociale, médicale ou chirurgicale.¹,⁴,¹⁸
Bien que les défenseurs du GAMOC aient soutenu que la transition est sûre chez les patients atteints de psychose parce qu’il est facile de différencier les étiologies psychotiques des étiologies non psychotiques de la diversité de genre,¹⁴ ils n’ont fourni aucune orientation sur la manière de le faire, ni aucune preuve empirique que cela soit sans danger. Dans la mesure où ils discutent du rôle de la psychose ou des pathologies graves de la personnalité dans le développement de la diversité de genre, c’est uniquement pour nier que l’un ou l’autre pourrait empêcher une transition.¹,⁴,⁷,¹⁸
Les normes de la WPATH reconnaissent la base de preuves limitée pour différencier les étiologies psychotiques des étiologies non psychotiques de la diversité de genre, qui repose entièrement sur des rapports de cas. Leur principale référence sur le sujet a noté que, sur 19 cas précédemment publiés, 16 avaient été jugés psychotiques en l’absence de dysphorie de genre, dont 4 avaient néanmoins été traités par des hormones ou une chirurgie, subissant des préjudices en conséquence.¹⁸ Une autre revue a indiqué que jusqu’à 6 % des patients souffrant de dysphorie de genre présentaient un trouble psychotique comorbide, et a répertorié plusieurs études de cas où un traitement antipsychotique était associé à une réduction ou à une résolution de la dysphorie de genre.¹⁹
Malgré cela, les normes de la WPATH semblent davantage préoccupées par le fait que la psychose comorbide pourrait empêcher les patients divers en genre d’accéder au GAMOC que par le fait que ces patients pourraient être lésés par l’affirmation de croyances psychotiques.¹
Une lecture attentive des lignes directrices du GAMOC révèle une lacune fatale. Ces directives affirment que l’expérience d’une identité de genre différente du sexe biologique est dans tous les cas une variante saine de la normalité,¹,⁷ mais elles n’expliquent rien sur la nature ou la variation de l’expérience de l’identité de genre, ce que signifie une identité de genre différente du sexe biologique, ou encore les variations saines et pathologiques. Cette incapacité totale à décrire la phénoménologie et la psychopathologie de la diversité de genre rend impossible pour les directives de décrire de manière significative ce qu’est la diversité de genre ou de démontrer qu’elle n’implique pas de pathologie.
Les politiques de liberté personnelle et l’abandon de la responsabilité clinique
L’identité de genre est un concept qui décrit un type d’expérience humaine. Elle ne peut être comprise qu’en appliquant les compétences cliniques de la psychiatrie avec une connaissance de la phénoménologie. Comme l’illustre le cas de Schreber, il est certain que la pathologie est à l’origine de certains cas de diversité de genre. Différencier la diversité de genre saine et pathologique, ou plus probablement évaluer la contribution relative des processus sains et pathologiques, qu’ils soient endogènes ou issus de l’environnement de chaque patient, ne peut être réalisé qu’en comparant les schémas comportementaux d’un individu avec ceux du développement normal et pathologique.
La phénoménologie et la psychopathologie sont des compétences fondamentales de la pratique psychiatrique, et d’aucune autre spécialité médicale. Pourtant, les lignes directrices du GAMOC sont conçues pour exclure les compétences et les connaissances psychiatriques. Comme cela devrait être clair à la lumière de la discussion précédente, la raison en est que le principe clinique central du GAMOC, qui consiste en une affirmation inconditionnelle du genre, et l’hypothèse centrale sur laquelle il repose – que la diversité de genre n’est jamais causée par une pathologie endogène – sont incompatibles avec une pratique psychiatrique compétente et éthique.
Ainsi, il est trompeur de considérer les lignes directrices du GAMOC comme des documents essentiellement cliniques. En lieu et place d’un diagnostic médical, elles affirment un droit politique visant à élargir les frontières de la liberté personnelle : le droit de définir une identité de genre. Dans la formulation actuelle du GAMOC, ce droit est absolu, sans définition fixe ni contraintes.¹,⁷ Une identité de genre autodéfinie n’a pas besoin d’être cohérente, persistante ou compréhensible pour un professionnel de santé ou pour le citoyen moyen.¹²
Les directives traditionnelles, telles que celles du RANZCP pour le traitement des troubles de l’humeur,²⁰ décrivent un processus de raisonnement clinique qui associe des diagnostics à des traitements, éclairés par les préférences des patients sur la base d’analyses risques-bénéfices. Les directives du GAMOC abandonnent la discipline clinique du diagnostic et rendent le traitement dépendant des expériences subjectives sans contrainte des enfants et potentiellement des adultes perturbés. Cela est contraire à l’éthique, car la médecine moderne repose sur des diagnostics précis et un raisonnement clinique fondé sur des preuves pour garantir que le traitement est susceptible d’aider et non de nuire aux patients.
Le mouvement de dépathologisation prend l’homosexualité comme modèle des bénéfices sociaux potentiels et de l’absence de préjudices qui peuvent être atteints en éliminant un diagnostic stigmatisant. Cependant, comme Meyer l’a souligné,²¹ l’homosexualité n’a été redéfinie qu’après un débat au cours duquel « nous, en tant que société et scientifiques, convenons de ce qui constitue des comportements, des cognitions et des émotions anormaux », permettant l’émergence d’un « consensus scientifique et social » (p675). Aucun débat de ce type n’a été engagé, et aucun consensus de ce genre n’existe encore pour l’identité de genre.
Les soins affirmant le genre sont fondamentalement incompatibles avec une pratique médicale compétente et éthique. Ils postulent une classe d’expériences qui divergent de celles de la grande majorité des êtres humains, mais refusent de décrire l’expérience normale ou les schémas de divergence. Ils supposent qu’il n’existe aucune étiologie pathologique de la diversité de genre et protègent cette hypothèse en interdisant l’évaluation de la pathologie chez les patients individuels, ainsi que l’évaluation des résultats des traitements par des essais contrôlés randomisés (RCT).
Position du RANZCP sur le GAMOC
Bien que le RANZCP (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists) ait initialement approuvé le GAMOC (modèle de soins affirmant le genre) dans sa Déclaration de position 103 (PS103), il a retiré cet appui sans explication.²² La déclaration indique que bien que certains patients préfèrent l’affirmation, les preuves concernant les avantages et les inconvénients de fournir ou de refuser le GAMOC ne justifient pas ses recommandations. La PS103 ne fournit aucune preuve ni justification pour son affirmation selon laquelle « être transgenre ou divers en genre ne représente pas une condition de santé mentale ».²³
Essentiellement, le RANZCP conseille aux psychiatres de prendre en compte l’existence du GAMOC, mais de fournir des soins psychiatriques adaptés, centrés sur le patient et fondés sur des preuves pour les troubles de santé mentale, comme si le GAMOC n’existait pas.
Cela semble être un compromis pragmatique permettant à la PS103 d’éviter une position plus critique sur le GAMOC en limitant son champ d’application au traitement des maladies mentales. Mis à part l’affirmation non testée et par ailleurs non développée selon laquelle la diversité de genre « ne représente pas une condition de santé mentale », la PS103 est entièrement cohérente avec les arguments exposés ci-dessus. Bien qu’il soit évident que ce compromis vise à équilibrer les préoccupations de différents acteurs, les implications médico-légales pour les psychiatres et leurs patients pourraient être trop importantes pour retarder longtemps une position concluante sur le rôle étiologique de la maladie mentale dans la diversité de genre.
Par exemple, l’absence de preuves en faveur du GAMOC a conduit un assureur à restreindre les remboursements aux praticiens privés traitant la dysphorie de genre.²⁴ En outre, les tribunaux se sont appuyés sur les positions des collèges médicaux pour supposer que le GAMOC constitue la norme de soins acceptée pour la diversité de genre en Australie.²² Compte tenu de ces enjeux, le RANZCP devrait soit fournir des preuves et une justification à sa position selon laquelle la maladie mentale ne joue aucun rôle étiologique dans la diversité de genre, soit reconnaître qu’elle joue un rôle dans certains ou tous les cas, et faciliter la compréhension phénoménologique et psychopathologique nécessaire à un traitement sûr et éthique.
Conclusions
En l’absence de modèles de phénoménologie et de psychopathologie de la diversité de genre, il est impossible de juger de manière significative quelle proportion des cas implique une pathologie ou d’évaluer le rôle de la pathologie chez des patients individuels. Les soins affirmant le genre sans questionnement sont donc incapables d’exclure la possibilité qu’ils renforcent les pathologies de certains, de la plupart, ou de la totalité de leurs patients. Cela est contraire à l’éthique, et il incombe aux psychiatres de s’assurer qu’aucun patient ne soit lésé par ce modèle de soins dangereux.
Divulgation
Les auteur(s) déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts potentiel concernant la recherche, la rédaction et/ou la publication de cet article.
Financement
Les auteur(s) n’ont reçu aucun soutien financier pour la recherche, la rédaction et/ou la publication de cet article.
ORCID iD
Andrew Amos https://orcid.org/0000-0002-9145-0212
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