« Les preuves étaient décevantes » : l'entretien complet avec le Dr Hilary Cass

Entretien publié le 8 mai 2024

Source : WBUR-FM est une station de radio publique située à Boston, Massachusetts, propriété de l'Université de Boston.

https://www.wbur.org/onpoint/2024/05/08/nhs-hilary-cass-review-gender-transgender-care

Trad. fr. par deepl

Le Dr Hilary Cass, pédiatre consultant à la retraite, parle de la publication de l'examen indépendant des services d'identité de genre pour les enfants et les jeunes (The Cass Review) dans les bureaux de PA Media à l'ouest de Londres. L'ancien président du Collège royal de pédiatrie et de santé infantile a été nommé pour diriger l'examen indépendant des services d'identité de genre pour les enfants et les jeunes en 2020. Date de la photo : mardi 9 avril 2024. (Photo de Yui Mok/PA Images via Getty Images)

Écoutez : Notre heure complète sur la « Cass Review » et les soins d'affirmation de genre pour les jeunes.

La pédiatre britannique Dr Hilary Cass a dirigé une étude scientifique indépendante très attendue sur les services de santé de genre destinés aux enfants en Angleterre, commandée par le National Health Service.

Désormais connue sous le nom de « Cass Review », elle conclut que, pour la plupart des jeunes, « un parcours médical ne sera pas le meilleur moyen de gérer leur détresse liée au genre ».

Dans ce podcast exclusif, elle donne à On Point sa première interview diffusée aux États-Unis

Invité

Hilary Cass , pédiatre. A dirigé l' examen scientifique indépendant des services de santé de genre pour les enfants en Angleterre, commandé par le National Health Service britannique. Ancien président de la Royal Society of Pediatrics and Child Health.

Transcription : Entretien avec Hilary Cass

HILARY CASS : La qualité était décevante et il y a plusieurs raisons à cela. L'une des principales raisons est qu'ils n'ont tout simplement pas suivi suffisamment longtemps, en particulier auprès des jeunes qui prenaient des hormones masculinisantes et féminisantes. Parce qu'il ne suffit pas d'effectuer un suivi sur quelques années.

Vous voulez vraiment savoir comment les gens se portent à long terme et s’ils réussissent à atteindre l’âge adulte. C'était donc un problème. Un autre problème est que de nombreuses études n'ont pas pris en compte le fait qu'il s'agit d'une population vraiment, ce que nous appelons hétérogène, donc mixte, composée de jeunes très différents les uns des autres.

Et cette population a changé ces dernières années, passant principalement de garçons enregistrés à la naissance se présentant assez tôt à des filles principalement enregistrées à la naissance se présentant à l'adolescence. Maintenant, leurs présentations sont également beaucoup plus complexes. Au sein de ce groupe se trouvent des jeunes autistes, il y a des jeunes qui peuvent avoir d'autres problèmes de santé mentale complexes.

Et pour chacun de ces jeunes, vous devez réfléchir à l’impact de tous ces facteurs sur leur réussite. Et donc vous ne pouvez pas prendre en compte les résultats de la façon dont quelqu'un se présente s'il se présente comme un enfant et présente une incongruence de genre constante à long terme depuis l'âge de quatre ou cinq ans, par exemple.

Il se peut qu’ils ne réagissent pas de la même manière aux médicaments qu’une personne qui se présente beaucoup plus tard. Et je pense que l’autre chose à dire est que les jeunes présentent, de différentes manières, la manière dont ils présentent leur identité de genre. Ainsi, le groupe le plus répandu aujourd’hui, ou plutôt celui qui connaît la croissance la plus rapide, est celui des jeunes qui se considèrent comme non binaires .

Et nous avons encore moins de recherches sur la bonne approche pour ces jeunes. On ne peut donc pas placer tous ces jeunes dans le même groupe de traitement et dire qu'ils vont tous réagir exactement de la même manière à ce genre d'approche.

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MEGHNA CHAKRABARTI : Dr Cass, au cours des 10 dernières années, il y a eu un changement radical dans le nombre de personnes qui recherchent des soins pour leur dysphorie de genre. Comme vous l'avez évoqué, il s'agit désormais de nombreuses adolescentes . De même, il semble y avoir eu un changement dans la définition des soins d’affirmation de genre par rapport à il y a dix ou vingt ans. Pouvez-vous en parler un peu ?

CASS : Oui. Il y a donc eu une véritable évolution vers une vision des soins d’affirmation de genre comme étant quasiment synonymes de soins médicaux.

Et cela ne doit certainement pas être le cas. Certes, nous ont dit les jeunes adultes, il existe bien d’autres façons d’être trans que de simples traitements médicaux binaires. À l’inverse, il faut vraiment dire que donner des hormones sans soutenir les gens n’est pas utile. Et une personne trans adulte m'a dit l'autre jour : « Si vous prenez simplement les hormones, cela ne fait pas disparaître des années de dysphorie, et vous avez également besoin d'un soutien thérapeutique.

CHAKRABARTI : D’accord. Plus précisément, dans l'examen systématique des études relatives à l'utilisation des bloqueurs de la puberté, nous devrions dire que les bloqueurs de la puberté disposent d'une base de preuves assez bien établie pour une utilisation dans certaines situations, n'est-ce pas ? Par exemple, les enfants ayant une puberté précoce. Ou il existe également des cas d'adultes dans lesquels des bloqueurs de puberté peuvent être utilisés, n'est-ce pas ?

Ils constituent donc un traitement accepté pour certaines choses.

CASS : Tout à fait raison. Oui. Ainsi, au Royaume-Uni, ils sont ce qu'on appelle autorisés chez les enfants, si vous avez une puberté précoce. Et la différence avec ces enfants, c'est qu'ils ont des hormones anormalement élevées à un stade trop précoce, et c'est ce qui les amène à une puberté très précoce.

Et il y a eu des études approfondies sur l'utilisation d'inhibiteurs de la puberté uniquement pour arrêter cette puberté très précoce. Et puis, lorsqu'ils reprennent leur puberté plus tard, toutes les études à long terme ont été très rassurantes, et c'est pour cela qu'ils sont agréés pour ce groupe. C'est une chose très différente de prendre une jeune personne dont les hormones connaissent les augmentations normales que l'on s'attend à voir à la puberté et de mettre cela en pause.

Parce que pendant la puberté, il se passe toutes sortes de choses. Votre cerveau se développe très rapidement. Vous développez ce qu'on appelle votre fonctionnement exécutif, c'est-à-dire la façon dont vous résolvez des problèmes complexes et avez des capacités de jugement complexes. Et vous développez également votre sexualité et votre identité.

Et nous ne savons tout simplement pas ce qui se passera si vous freinez tout cela.

CHAKRABARTI : D’accord. Plus précisément, dans le rapport d'examen , il est question du fait que des organismes assez respectés, y compris ici aux États-Unis, affirment que la fourniture d'inhibiteurs de la puberté comme forme de traitement et de soins aux jeunes qui s'interrogent sur le genre est prescrite. En tant que traitement, parce qu'ils peuvent soulager la dysphorie de genre, ils peuvent améliorer la santé mentale des jeunes qui souffrent réellement.

Les preuves systématiques ont-elles trouvé une base factuelle pour ces buts ou objectifs ?

CASS : D'accord, c'est donc une question vraiment importante, et nous devons revenir à la façon dont la réflexion sur l'utilisation des bloqueurs de puberté a commencé. Cela a commencé aux Pays-Bas et une consultante qui avait travaillé dans des services de genre pour adultes constatait de mauvais résultats chez certains de ses patients.

Et elle pensait que la raison en était qu'ils n'arrivaient pas à réussir dans la vie d'adulte. Et lorsqu'elle a commencé à travailler dans les services à l'enfance, elle a pensé que si vous pouviez arrêter la puberté avant de développer des caractéristiques irréversibles de la puberté masculine, comme une baisse de la voix, une pilosité faciale croissante, cela pourrait vous aider à réussir plus tard dans la vie. Et cela vous donnerait de meilleurs résultats psychologiques.

C’était donc la première partie de la réflexion. Et elle avait une deuxième idée clé : si l’on pouvait suspendre la puberté, cela donnerait simplement aux jeunes plus de temps pour réfléchir et découvrir qui ils sont, comprendre leur identité. Ce sont donc les deux choses qu’elle pensait au départ être des avantages de ce traitement.

Ensuite, les Néerlandais ont examiné d’autres résultats du traitement de leur première cohorte. Et comme vous le dites, les éléments particuliers qu'ils voulaient examiner étaient les suivants : est-ce que cela améliore la santé mentale, réduit la détresse et améliore-t-il également l'image corporelle ? Est-ce que ça réduit la dysphorie ? Et les Néerlandais ont constaté qu'il y avait quelques améliorations dans la santé mentale de ces jeunes, mais cela n'a pas affecté la dysphorie.

Au Royaume-Uni, nous avons donc tenté de reproduire cela, en utilisant exactement les mêmes approches que les Néerlandais. Et malheureusement, l’équipe n’a constaté aucune amélioration en matière de santé mentale. En fait, la situation de certains jeunes s’est aggravée, celle de certains s’est améliorée, celle de certains a empiré et certains n’ont apporté aucun changement. Et c’est le genre de résultat que l’on peut attendre d’un traitement qui n’est pas particulièrement efficace pour ces résultats.

Il est vraiment important de dire qu'il peut y avoir un groupe de jeunes qui présentent une incongruence précoce de genre pour lesquels ce traitement pourrait être le bon traitement, en particulier ce groupe de garçons enregistrés à la naissance qui développeront des changements irréversibles dans la puberté masculine. Au Royaume-Uni, nous n'avons donc pas dit que nous n'allions pas faire cela du tout, mais nous avons dit que nous devions le faire dans le cadre d'un protocole de recherche approprié, pour comprendre qui pourrait en bénéficier.

Mais pour revenir aux revues systématiques, aux autres études que l’équipe a examinées, aucune d’entre elles n’a vraiment reproduit efficacement les résultats néerlandais d’améliorations robustes de la santé mentale.

CHAKRABARTI : Donc, pour être clair, le rapport indique, je cite, "que l' Université de York a conclu ", et c'est le groupe qui a effectué l'examen.

CASS : C’est vrai.

CHAKRABARTI : « Qu'il existe des preuves insuffisantes ou incohérentes sur les effets de la suppression de la puberté sur la santé psychologique ou psychosociale. »

CASS : C’est exact.

CHAKRABARTI : Et comme vous l'avez dit, cela ne veut pas dire que cela ne fonctionne pas pour certains jeunes, mais juste pour que, encore une fois, les gens qui entendent cela puissent comprendre, cela signifie simplement que personne ne peut vraiment affirmer avec certitude que nous en sommes sûrs. ça aidera.

CASS : Oui. Oui. Et nous devons également réfléchir aux jeunes qui ont reçu des bloqueurs de puberté. Car au Royaume-Uni, au fil du temps, les jeunes les plus susceptibles de recevoir des bloqueurs de puberté sont le plus souvent âgés d'environ 15 ans. Et à 15 ans, vous avez évidemment traversé la majeure partie de la puberté.

Donc, au lieu de vraiment réfléchir, comment allons-nous gérer la détresse que ressentent ces jeunes, pendant qu'ils prennent la décision, à long terme, de suivre ou non une voie médicale, d'une manière ou d'une autre, nous avons se sont retrouvés enfermés dans les bloqueurs de puberté comme traitement totémique que ressentent les jeunes. Que s’ils ne s’engagent pas dans cette voie, s’ils ne prennent pas de bloqueurs de puberté, ils ne pourront pas s’engager dans une voie médicale.

Mais en réalité, si vous y réfléchissez bien, il existe de nombreuses façons différentes de gérer la détresse et l'anxiété chez un jeune de 15 ans, sans recourir aux bloqueurs de puberté. Et pourtant, nous n’avons pas encore essayé ces produits, simplement parce que les bloqueurs de la puberté sont désormais largement considérés comme efficaces.

CHAKRABARTI : C'est un point vraiment important qui a été soulevé par la Cass Review. L'accent mis sur la fourniture de formes médicales de thérapie a peut-être éclipsé d'autres formes de soins. Mais je veux donc vous lire, cela date de 2022, et cela vient du Bureau des affaires démographiques du ministère de la Santé et des Services sociaux des États-Unis, et ils ont déclaré en 2022 , cette citation : « La recherche démontre que les soins d'affirmation de genre améliorent la santé mentale et le bien-être général des enfants et adolescents de genre divers, car les soins affirmant le genre englobent de nombreuses facettes des besoins et du soutien en matière de soins de santé. Il a été démontré qu'ils augmentent les résultats positifs pour les enfants et adolescents transgenres et non binaires. Fin de citation.

Maintenant, je dois dire qu'ils parlent de soins d'affirmation de genre dans leur ensemble et pas seulement de traitements exclusivement médicaux . Mais il existe cependant un écart entre ce qui semble être les conclusions de la Cass Review et cette déclaration, qui n'est pas rare aux États-Unis.

CASS : L'une des choses que les jeunes adultes nous ont dites, c'est que nous avons parlé à des jeunes adultes directement par le biais de la Revue, et nous avons également mené des recherches qualitatives, donc certains chercheurs ont également parlé à de jeunes adultes. Et l’une des choses qu’ils ont dit, c’est que j’aurais aimé savoir quand j’étais plus jeune qu’il y avait plus de façons d’être trans ou d’exprimer mon identité qu’un simple parcours médical binaire. Et il se peut qu’ils soient sexistes.

Il se peut qu'ils ne soient pas binaires. Il se peut qu’ils soient trans binaires, mais qu’ils n’aient pas fait de transition médicale, et il se peut également qu’ils aient emprunté une voie de transition médicale. Mais je pense que lorsque les gens sont plus jeunes, ils n’ont souvent compris qu’une ou deux options. Et toute une gamme d’options s’offrent à eux. Notre examen s'est donc concentré en grande partie sur ce que nous faisons pour aider ces jeunes à s'épanouir et comment leur offrir le plus large éventail d'options qui ne les excluent pas non plus.

CHAKRABARTI : Je veux juste récapituler. De sorte que la revue systématique a révélé qu'il existe des preuves insuffisantes ou non concluantes sur l'effet des bloqueurs de puberté sur la santé mentale et psychosociale ou sur l'atténuation de la dysphorie de genre. Il y a aussi la question suivante : il y a eu des affirmations concurrentes quant à savoir si les bloqueurs de puberté ont un impact négatif sur la santé osseuse d'un jeune ?

CASS : Encore une fois, ces résultats n’ont pas été concluants et nous devons suivre les gens beaucoup plus longtemps. Je pense qu'il est important de dire une chose à propos des effets secondaires physiques du traitement, qu'il s'agisse de la santé des os ou de l'existence de risques de cancer à long terme ou de tout autre problème de ce genre.

Et c'est que pour quelqu'un qui va continuer et avoir une identité trans durable, dans une certaine mesure, les coûts physiques du traitement sont presque très faibles, et sont compensés par le fait qu'il n'y a pas d'autre moyen pour eux de vivre une vie trans. une vie qui gère cette dysphorie qu'ils ont vécue. Le problème pour les enfants et les jeunes est donc de ne pas savoir quels jeunes vont continuer et avoir une identité trans durable. Je pense donc qu’il faut peser ces effets secondaires physiques en gardant cela à l’esprit.

CHAKRABARTI : D'accord, vous avez donc dit à plusieurs reprises qu'il était difficile, voire impossible, de savoir quels jeunes auront une identité trans durable. Mais l'étude révèle également que la grande majorité des jeunes qui ont commencé à supprimer la puberté ont ensuite suivi un traitement aux hormones sexuelles croisées. D’un certain point de vue, cela pourrait montrer le succès des bloqueurs de puberté, que les enfants qui se sont identifiés comme trans et ont ensuite commencé la suppression de la puberté l’ont fait correctement, car l’étape suivante était alors les hormones sexuelles croisées.

CASS : Oui, et c'est l'une des questions les plus difficiles à comprendre. Parce que nous devons considérer cela dans le contexte plus large de ce qui arrive aux adolescents et aux adolescentes en particulier, dans la plupart des pays anglophones. Et ils ont des taux plus élevés d’anxiété, de dépression, d’automutilation, d’idées suicidaires, de détresse à propos de leur image corporelle. Mais si au début de votre puberté, pour ces multiples raisons, vous ressentez un niveau de détresse et d'inconfort avec votre corps, votre identité et vous-même, et que vous vous sentez socialement isolé et que vous ne respectez pas ce qui est considéré comme des normes sociales, et vous passez ensuite aux bloqueurs de puberté.

Ensuite, vous traversez une période prolongée pendant laquelle vous n'avez pas les poussées hormonales typiques qui pourraient faire partie de l'élaboration de votre identité sexuelle, de votre identité personnelle, etc. Et puis vous passez à la Testostérone, qui est une hormone puissante, et qui va vous donner une forte libido et commencer à vous masculiniser.

C’est peut-être tout à fait la bonne décision, mais à l’inverse, vous avez très peu d’expérience de votre propre puberté. Et probablement très peu de raisons pour lesquelles vous pourriez changer d’avis, parce que vous vous sentez bien avec votre testostérone. Nous n'avons absolument aucun moyen de savoir si nous avons modifié la trajectoire de ces jeunes, c'est une grande inconnue.

Ainsi, plus nous pouvons laisser les jeunes traverser leur puberté typique, déterminer leur identité et laisser leurs options ouvertes, le plus longtemps possible, plus il est probable qu'ils prendront la meilleure décision possible.

CHAKRABARTI : Dr Cass, une chose que la revue note très clairement en haut, ce qui est vrai au Royaume-Uni et ailleurs dans le monde, y compris aux États-Unis, est l'augmentation rapide, et en fait l'augmentation exponentielle du nombre de personnes. des jeunes, en particulier des adolescents, qui recherchent un traitement pour la dysphorie de genre.

En fait, vous avez ici un graphique qui montre qu'autour de 2013 et 2014, chaque année, essentiellement, les chiffres augmentent, et il y a beaucoup plus d'adolescentes. Qu’en pensez-vous, ou qu’est-ce que l’étude semble avoir conclu en ce qui concerne ce qui pourrait être à l’origine de cette augmentation rapide ?

CASS : C'est une très bonne question.

Nous avons donc examiné ce que nous comprenions de la biologie, mais il est évident que la biologie n'a pas changé soudainement au cours des 10 dernières années. Alors nous avons essayé de voir, qu’est-ce qui a changé ? L’un d’entre eux est la santé mentale globale des adolescentes, en particulier, bien que celle des garçons, dans une certaine mesure. Cela est en partie lié au bien-être des filles, et cela peut également être dû aux médias sociaux, à l'exposition précoce à la pornographie et à toute une série d'autres facteurs qui affectent les filles.

C'est une période difficile pour grandir. Mais deuxièmement, une approche beaucoup plus fluide de la manière dont les jeunes perçoivent le genre. Ils voient le genre de manière beaucoup plus flexible que, disons, ma génération. Ainsi, pour certains jeunes, le genre devient pour eux la principale anxiété et la manière dont ils concentrent leur détresse. Et juste à titre d'exemple, un de mes collègues a décrit une séquence d'événements assez fréquente, dans laquelle une jeune personne vient à la clinique, une femme enregistrée à la naissance, qui est très affligée par ses seins, s'identifie comme un homme. Et la première chose qu’elle peut faire pour cette jeune personne, c’est de lui faire prendre la pilule pour arrêter ses règles.

C'est une intervention beaucoup plus simple que les bloqueurs de puberté. Si elle se bande les seins, il est très important qu'elle le fasse en toute sécurité. L’infirmière de la clinique lui montrera donc comment procéder en toute sécurité. Et puis souvent, lors de la prochaine visite, ce jeune est moins anxieux. Ils choisissent peut-être encore de s'identifier comme non binaires ou d'utiliser des pronoms il/lui, mais la détresse liée au genre s'est estompée et ils sont alors en mesure de parler d'autres problèmes.

Et avec le temps, ils peuvent avoir une identité trans, ou ils peuvent...

CHAKRABARTI : Est-ce en conflit avec ce que l'Académie américaine de pédiatrie a dit, pas plus tard que l'année dernière ? Ils ont déclaré que lorsqu'un enfant déclare son sexe, je cite : « Nous partons du principe que ce qu'il nous dit est sa vérité, et que le sens de la réalité de l'enfant et le sentiment de qui il est est la balise de navigation pour orienter le traitement autour de lui. ".

CASS : Ce qui est différent chez les enfants et les adolescents, c'est qu'ils évoluent et se développent et que ce qu'un jeune ressent à tout moment de sa vie est réel. C'est aussi réel que pour n'importe quel adulte, mais je pense que le plus important est que les jeunes sont dans un état de développement, et ce que l'on ressent à sept, dix et vingt ans peut être très différent.

Les gens se développent donc, et plus ils peuvent garder leurs options ouvertes, mieux c'est, si c'est possible.

CHAKRABARTI : Est-ce pour cela que la revue recommande que les enfants et les adolescents ne suivent pas un parcours médicalisé en raison de la nature changeante ou évolutive de ce sentiment de soi jusqu'à plus tard dans la vie ?

CASS : Ouais. Le cerveau se développe donc jusqu’à la vingtaine. Cela ne signifie pas que personne ne devrait prendre d'hormones avant l'âge de vingt ans, c'est un choix individuel. Et notre mandat d’évaluation n’a augmenté que jusqu’à 18. Je pense que tout ce que nous pouvons recommander, c’est la prudence et le fait de garder les options ouvertes.

Il vaut probablement la peine de dire que chez les femmes enregistrées à la naissance, les hormones mâles agissent rapidement et il existe des effets irréversibles importants en termes de baisse de la voix, de développement de la pilosité faciale et d'autres effets. Et donc en quelques mois, vous ressentez effectivement des effets irréversibles importants. Alors que chez les garçons enregistrés à la naissance, les œstrogènes mettent plus de temps à faire effet et les effets sont plus faciles à inverser.

Et pour chaque personne, il s'agit simplement d'une décision prudente quant à savoir si vous êtes arrivé à votre destination finale en termes de compréhension de votre identité ou si vous gardez ces options ouvertes. Et c'est une décision vraiment personnelle que vous devez prendre avec votre médecin, avec la meilleure compréhension que nous pouvons donner aux jeunes sur les risques par rapport aux avantages.

CHAKRABARTI : Donc, pour revenir à ce qui a été publié dans la désormais connue sous le nom de Cass Review à propos des hormones sexuelles croisées, encore une fois, parce que je suis très, je suis assez concentré sur la compréhension de la base de preuves, n'est-ce pas ? Ou l'absence de.

CASS : Bien sûr.

CHAKRABARTI : En ce qui concerne les hormones sexuelles croisées, les auteurs de la revue systématique ont déclaré qu'il y avait un manque de recherches de haute qualité évaluant les résultats réels des hormones sexuelles croisées.

CASS : Oui, car un suivi sur un an, deux ans ou trois ans ne nous dit pas grand-chose. Nous devons suivre pendant bien plus d’un an ou deux pour savoir si vous continuez à vous épanouir grâce à ces hormones à long terme. Et nous devons également savoir, en particulier de la part des jeunes adultes, si ces jeunes sont en couple ?

Est-ce qu'ils sortent de la maison ? Sont-ils en emploi ? Ont-ils une vie sexuelle satisfaisante ? Quelles sont les choses qui comptent pour eux ? Et parviennent-ils à réaliser ces choses ?

CHAKRABARTI : Donc encore une fois, la réponse est, en ce qui concerne l'examen, nous ne le savons pas. Il existe des preuves insuffisantes ou des études de mauvaise qualité qui ne suffisent pas à élaborer des lignes directrices éclairées pour les familles et les praticiens.

CASS : C’est vrai.

Il y a eu beaucoup de désinformation selon laquelle nous avons rejeté tout ce qui n'était pas une étude cas-témoins. Nous n’avons pas mis la barre si haut. Nous avons été très satisfaits de certaines études de cohorte de bonne qualité, c'est-à-dire que c'est là que vous effectuez un suivi et regardez ce qui arrive à ce groupe par rapport à un autre groupe approprié.

Mais il y a eu très peu d’études de cohorte de bonne qualité et le problème est, comme nous l’avons dit, qu’elles n’ont pas suivi suffisamment longtemps.

CHAKRABARTI : D'accord, il y a donc un autre aspect du rapport dans les preuves que votre équipe a examinées et dont il est très important que nous parlions. Et cela concerne encore une fois la santé mentale, car au moment où les jeunes cherchent de l’aide pour la dysphorie de genre, ils sont très angoissés, n’est-ce pas ?

Et comme le dit le rapport, il est bien établi que les enfants et les jeunes souffrant de dysphorie de genre courent un risque accru de suicide. Mais le rapport ajoute ceci : « Mais le risque de suicide semble être comparable à celui d'autres jeunes présentant une gamme similaire de problèmes de santé mentale et de problèmes psychosociaux. » Alors tout d’abord, quelles sont les preuves de cela et pourquoi est-ce important de comprendre ?

CASS : La chose la plus cruciale que nous devons savoir est de savoir comment gérer ce risque de suicide ? Et comment savoir si cela est dû à leur détresse liée au genre et à leur identification comme trans ? Ou est-ce parce qu'ils souffrent également d'un trouble de l'alimentation, ou qu'ils sont déprimés ou qu'ils sont isolés, peut-être parce qu'ils sont victimes de discrimination sur la base de leur sexualité, ou de toute une série d'autres problèmes.

Et comme la majorité de ces jeunes ont tous ces problèmes, alors ce que vous devez faire est de comparer aux taux de suicide de la population chez les jeunes qui ont tous ces autres problèmes. Mais ce ne sont pas des questions de genre. Et c’est là que l’on constate que les tarifs sont assez comparables.

Nous ne pouvons donc pas dire que c'est la question du genre ou l'incongruence de genre qui vous expose à un risque de suicide supplémentaire. Voilà donc la première partie. La deuxième partie est donc la suivante : le parcours de traitement d'affirmation du genre réduit-il cette tendance suicidaire, et heureusement, les suicides sont encore très rares chez les jeunes. Bien qu’ils soient plus courants que nous le souhaiterions, ce ne sont pas des événements fréquents.

Il peut donc être difficile de donner un sens aux données, mais les données dont nous disposons montrent que les gens se suicident, à la fois après avoir suivi un traitement d'affirmation de leur genre et avant d'avoir suivi un traitement d'affirmation de leur genre. Et nous ne pouvons pas détecter de différence dans les taux de suicide avant et après le traitement.

CHAKRABARTI : La revue systématique a donc en réalité passé au peigne fin toutes les études qui sont essentiellement citées lorsque les gens disent que le traitement d'affirmation de genre aide à sauver des vies.

Ce n'est pas une exagération de ma part, car l'amiral Rachel Levine, qui est secrétaire adjointe à la santé et aux services sociaux aux États-Unis, a en fait déclaré que les soins d'affirmation de genre sont littéralement des soins de prévention du suicide.

Je suis donc sûr que vous avez entendu des choses similaires au Royaume-Uni, mais l'analyse a conclu que dans la majorité des études portant sur une réduction des tendances suicidaires grâce à un traitement d'affirmation de genre, elles ont constaté qu'il y en avait une. réduction. Mais ces études présentaient des problèmes dans la mesure où elles ne prenaient pas en compte la présence des comorbidités psychiatriques dont vous avez parlé. Et puis il y a eu une autre étude qui a montré que les tendances suicidaires et l’automutilation diminuaient. Mais sur les 109 participants éligibles, seuls 11 d’entre eux avaient effectivement rempli le questionnaire sur les tendances suicidaires et l’automutilation.

CASS : Oui, c'est une des choses qui rend les choses si difficiles. Donc, si vous regardez le résumé de cet article particulier, il indique que les tendances suicidaires ont tendance à diminuer. Ou quelques mots dans ce sens, mais si un si petit pourcentage a effectivement rempli le questionnaire, qu'est-ce que cela signifie pour tous ceux qui ne l'ont pas complété ?

Et c’est exactement ce qui anime cette recherche. Et l'autre chose à laquelle il faut penser, c'est que si les jeunes sont pris en charge par un très bon service, où ils reçoivent une thérapie de soutien en plus du traitement hormonal, il est vraiment difficile de savoir ce qui a réduit les tendances suicidaires, si elles sont réduites, est-ce les hormones ou est-ce le conseil en psychothérapie, autre chose qu'ils accompagnent ?

Alors, quelle est la question pratique importante ici ? Et c’est que nous devons apporter une prise en charge holistique à ces jeunes. C'est vraiment essentiel pour nous, en particulier au Royaume-Uni, où nous disposons d'un système de santé national et où nous fonctionnerons en réseau, afin qu'il y ait des liens entre les services locaux et les services spécialisés.

Ce que nous devons essayer de faire, c'est sélectionner les jeunes qui, selon nous, sont à risque et leur demander quelles sont toutes les choses dont nous avons besoin pour mettre en place des mesures permettant de prendre en charge le risque de ce jeune. Cela peut aider à lutter contre leurs troubles de l'alimentation. Il se peut qu'ils se trouvent dans une situation familiale difficile. Il y a toute une série de choses auxquelles nous devrons peut-être réfléchir, et il est beaucoup plus important de dire, sur une base individuelle, comment gérer le risque de cette personne, plutôt que de simplement supposer que les soins d'affirmation de genre seront la réponse.

CHAKRABARTI : Le rapport cite également un autre défi potentiel : ce n'est pas nécessairement que les prestataires de soins ont voulu négliger les autres problèmes, mais plutôt l'attention portée dès le début, que ce soit en vertu de la culture médicale, ou même de ce que la famille et le jeune désirent. eux-mêmes, ont porté sur la dysphorie de genre par rapport aux autres comorbidités potentielles.

CASS : Il arrive aussi que les gens soient nerveux à l'idée de voir ces jeunes, parce qu'il y a tellement de toxicité dans le débat, qu'il y a si peu de conseils et qu'il y a si peu de preuves, que beaucoup de praticiens locaux ont dit que cela ne relève pas de mon expertise. et les a orientés directement vers le service spécialisé.

Ils n’ont donc pas bénéficié des véritables évaluations de base qui auraient lieu pour d’autres jeunes qui étaient dans la même détresse. Je pense donc que c'est une combinaison de choses. Il s'agit simplement de se concentrer sur la dysphorie ou de ne pas les voir du tout dans les services locaux, parce que les gens pensent qu'ils doivent s'adresser directement au service spécialisé.

CHAKRABARTI : Il y a donc une autre partie de la critique qui, je pense, a surpris beaucoup de gens. Il y a toute une section sur la transition sociale. Et l'analyse conclut qu'il est possible que la transition sociale puisse se faire dans l'enfance, et cela peut vouloir dire n'importe quoi, depuis l'apparence, les pronoms, et cetera. C'est une gamme assez large.

Mais l’étude conclut que la transition sociale dans l’enfance peut modifier la trajectoire de développement de l’identité de genre pour les enfants présentant une incongruité de genre précoce. C’est pour cette raison qu’il convient d’adopter une approche plus prudente à l’égard des enfants qu’à l’égard des adolescents. Expliquez cela, Dr Cass.

CASS : Prenons donc un garçon qui présente un certain degré d'incongruence de genre dans son comportement, dans les vêtements qu'il veut porter.

C'est peut-être parce qu'ils vont grandir et avoir une identité trans stable, mais le plus souvent, les jeunes garçons qui se présentent comme ça ont tendance à devenir des hommes homosexuels, et parfois ils grandissent comme des hommes cis et hétérosexuels. Si vous fermez les possibilités trop tôt, parce que le parent pense qu'il fait la meilleure chose et continue à le socialiser en tant que fille, il est possible que vous ayez modifié la trajectoire d'un enfant qui a peut-être grandi pour devenir un Homme gay.

CHAKRABARTI : Mais nous ne le savons pas, encore une fois.

CASS : Nous ne savons pas. Nous ne le savons pas. Et je pense que l’une des choses que de nombreux défenseurs des personnes trans nous ont dit, c’est qu’en suggérant que c’est un résultat pire, vous suggérez qu’un résultat cis est meilleur. Et il est vraiment important de dire qu’un résultat cis et un résultat trans ont la même valeur.

L’un ne devrait jamais être valorisé plus que l’autre. Mais il est vrai que si vous devez entreprendre une transition médicale, cela aura des implications à vie en termes de prise de médicaments, en termes d'effets indésirables potentiels sur votre santé. Il est donc très important d’être absolument clair sur le fait que c’est la bonne voie pour vous en tant qu’individu.

Donc, sans l'intervention médicale, je pense que cela ne serait pas un problème aussi difficile pour nous.

CHAKRABARTI : D’accord. Encore une fois, en pensant à la navigation très difficile que les familles, et dans ce cas également les écoles, doivent entreprendre pour faire face à la transition sociale. Pour être clair, le rapport constate qu'il n'y a pas suffisamment de preuves disponibles pour dire si la transition sociale a un impact positif ou négatif sur la santé mentale des enfants, et un léger impact positif sur les adolescents.

Mais il va plus loin et dit que la transition sociale est une intervention active et que les parents doivent être pleinement impliqués, et que la participation clinique doit également avoir lieu. Je pense que beaucoup de gens étaient préoccupés par ces classifications et ces recommandations, docteur Cass.

CASS : Ouais. Je pense que les écoles ont un problème important dans la mesure où certains membres du personnel s'inquiètent du fait qu'un enfant leur a parlé en toute confiance, et ils peuvent courir un risque de la part de leurs parents si le personnel de l'école en parle aux parents.

Au Royaume-Uni, notre philosophie est certainement que les parents sont bien intentionnés envers leurs enfants, à moins que vous ayez de très bonnes raisons de soupçonner que ce n'est peut-être pas le cas. Et les secrets entre les enfants et leurs familles qui vivent une vie différente à l'école et à la maison sont un défi. Un jeune s’épanouit mieux avec le soutien de sa famille.

Notre conseil est donc que, dans la mesure du possible, les parents devraient être impliqués dans la décision. De plus, parce que les parents peuvent connaître des choses sur l'histoire du jeune que l'école ne connaît tout simplement pas. Des choses comme le fait qu'ils ont été traumatisés, qu'ils ont perdu un parent, qu'ils ont vécu une sorte de situation de violence, qu'ils ont souffert d'un trouble de l'alimentation, et toutes ces choses peuvent avoir un impact sur la façon dont cela le jeune s’identifie.

Et si l’école n’est pas pleinement informée, elle peut prendre une décision qui ne tient pas compte de facteurs vraiment importants. C’est pour toutes ces raisons qu’il est conseillé d’impliquer les parents.

CHAKRABARTI : D’accord. Docteur Cass, cela nous ramène à notre point de départ, c'est-à-dire que vous et l'équipe d'examen indépendante avez entrepris la plus grande revue systématique au monde de toutes les preuves et études liées aux soins prodigués aux jeunes dysphoriques de genre ou qui s'interrogent sur leur genre.

Et nous avons passé en revue certaines des conclusions sur le manque de preuves sur les bloqueurs de la puberté, de même pour les hormones, le manque de preuves pour dire avec certitude si les soins d'affirmation de genre réduisent les tendances suicidaires. Ce sont des conclusions très spécifiques et concrètes en termes de preuves.

Il est intéressant pour moi de dire que l'organisme le plus grand et le plus influent au monde qui fournit des conseils en matière de soins aux trans, la World Professional Association for Transgender Health ou WPATH, dans son plus récent document sur les normes de soins, a déclaré que malgré le nombre lentement croissant de Selon les données probantes, le nombre d’études est encore faible et il existe peu d’études sur les résultats qui suivent les jeunes jusqu’à l’âge adulte.

Par conséquent, une revue systématique des résultats du traitement chez les adolescents n’est pas possible. Pourtant, n’est-ce pas ce qu’a fait la Cass Review ? Une revue systématique ?

CASS : Oui, et en fait, WPATH aussi. WPATH a commandé une étude systématique à John Hopkins, qui est évidemment l'une des organisations les plus crédibles aux États-Unis, mais ils n'y ont pas fait référence dans cette partie, dans la partie jeunesse de leurs conseils. Et c’est l’une des raisons pour lesquelles lorsque notre équipe a évalué les différentes lignes directrices, elle a noté relativement mal les lignes directrices WPATH en termes de rigueur de leur processus de développement. Parce qu'il y avait des points dans le chapitre sur les enfants et les jeunes où l'équipe WPATH a suggéré qu'il y avait des preuves solides et que ce n'était pas le cas.

Il y avait donc un décalage entre l’examen systématique qu’ils avaient commandé et les conclusions auxquelles ils étaient parvenus.

CHAKRABARTI : Lorsque nous parlons de WPATH et de leurs dernières normes de soins, ils concluent que l'évolution de la science a montré des avantages cliniques pour les jeunes transgenres, qui reçoivent leurs traitements d'affirmation de genre dans des cliniques multidisciplinaires de genre.

Et puis ils citent trois études différentes qui, selon eux, soutiennent l’affirmation d’un bénéfice clinique. D'accord. Mais la Cass Review souligne que l’une des études citées était le protocole néerlandais original dont nous avons parlé, qui concerne une cohorte de jeunes complètement différente. Ensuite, il y a une autre étude qui a fait l'objet d'un suivi d'un an et qui a montré des changements très modestes chez les jeunes.

Et aussi, je pense que votre équipe a pensé que l’étude était de trop mauvaise qualité et ne l’a même pas incluse dans votre évaluation. Et puis, ce qui est le plus remarquable, c'est que la troisième étude citée par WPATH est celle qui, selon Cass Review, est un protocole d'étude et n'inclut même aucun résultat.

CASS : Ouais, c'est vrai.

CHAKRABARTI : Et alors, étant donné qu'il semble que l'équipe de Cass Review repart avec des préoccupations assez fondamentales concernant la qualité non seulement des conseils de WPATH, mais aussi des conseils offerts par l'Endocrine Society, l'American Academy of Pediatrics, d'autres sociétés médicales du pays. d'autres pays à travers le monde.

Quel est le problème courant que vous voyez là-bas ?

CASS : Oui, vous avez donc lu ceci extrêmement attentivement, probablement mieux que la plupart des commentateurs britanniques. Je pense que le problème est qu'il y a eu une chambre d'écho de lignes directrices. Ainsi, l’une des choses qu’a fait l’équipe de York a été d’examiner les endroits où les lignes directrices s’étaient succédées, et elle a constaté que la plupart des lignes directrices présentaient une circularité entre l’Endocrine Society, la WPATH et une série d’autres lignes directrices. Ceux qui n'ont pas adopté cette approche et qui ont véritablement reparti de zéro sont les pays nordiques, finlandais et suédois.

Et je pense que la différence frappante entre eux est qu’ils ont dit dès le départ qu’il s’agissait d’une population de jeunes différente, et leurs conclusions étaient très similaires aux nôtres.

CHAKRABARTI : D’accord. Docteur Cass, cela fait maintenant un mois que l'examen indépendant a été rendu public pour la première fois. Et bien sûr, cela a suscité de nombreuses réactions.

Je veux simplement citer certaines des critiques qui ont été formulées à l'égard du rapport. Par exemple, l'Association professionnelle mondiale pour la santé des transgenres que nous venons de mentionner a publié une déclaration par courrier électronique disant que le rapport est, je cite, "enraciné dans la fausse prémisse selon laquelle les alternatives non médicales aux soins entraîneront moins de détresse à l'adolescence".

Et ils ont critiqué certaines des recommandations du rapport, qui, selon eux, "restreindraient sévèrement l'accès aux soins de santé physique pour les jeunes qui s'interrogent sur leur genre". Votre réponse à cela ?

CASS : Nous n'avons pas adopté la position selon laquelle aucune forme de soins est la meilleure, mais ce que nous avons dit, c'est qu'il est important que tous les jeunes aient accès à des interventions non médicales fondées sur des données probantes et qui répondent à l'ensemble de leurs difficultés.

Ce groupe de jeunes, s'ils sont déprimés, s'ils sont anxieux, s'ils ont besoin d'un diagnostic d'autisme, toutes ces choses devraient être mises en place. Nous ne savons pas quels jeunes peuvent bénéficier de soins médicaux, et nous avons proposé que chaque jeune qui franchit la porte soit inclus dans une sorte de protocole de recherche approprié, afin que nous puissions les suivre et obtenir ces réponses au fil du temps.

Mais pour les jeunes pour lesquels il existe une vision clinique claire selon laquelle ils pourraient bénéficier de traitements, ils bénéficieront d’un traitement médical. Ils recevront ce traitement médical. Mais comme je l'ai dit, sous une supervision appropriée de la recherche, afin que nous ne continuions pas dans ce trou noir où nous ne savons pas ce qui est le mieux.

CHAKRABARTI : Et je suppose qu'une autre série de critiques est en réalité enracinée dans l'activité politique intense autour de la question de la prise en charge des jeunes qui s'interrogent sur le genre.

Je sais que la situation est assez tendue au Royaume-Uni, et vous savez à quel point la situation est grave ici aux États-Unis.

CASS : Bien sûr.

CHAKRABARTI : De nombreuses associations professionnelles et groupes de défense qualifient simplement le rapport Cass de nuisible, tout simplement de nuisible. Parce qu’il pourrait être utilisé pour transformer des objectifs politiques en armes afin de restreindre sévèrement, voire mettre fin à tout type de prise en charge des jeunes qui s’interrogent sur leur genre. Est-ce une préoccupation pour vous ?

CASS : C’était certainement une préoccupation qui pourrait être la même au Royaume-Uni. Je suis vraiment heureux de dire qu'au Royaume-Uni, les deux principaux partis politiques ont accepté les conclusions du rapport et ont déclaré que nous ne devrions pas politiser cela. Parce qu'il s'agit d'essayer de décider des meilleurs soins cliniques pour les jeunes, et cela ne devrait pas être politique.

Rien de tout cela ne devrait être décidé sur des bases idéologiques d’un côté ou de l’autre du débat. Cette décision doit être prise en travaillant très attentivement avec les jeunes, les familles, les cliniciens et les universitaires pour essayer de déterminer quelle est la meilleure approche clinique. C'est tout ce qui devrait compter ici.

CHAKRABARTI : Dr Cass, j'ai juste deux autres questions à vous poser.

Premièrement, pour résumer les conclusions, il s'agit d'un rapport de 388 pages, mais je pense que c'est possible, il est juste de dire que de manière générale, après cet examen systématique de toutes les études disponibles sur les différents aspects des soins médicalisés pour les jeunes en question de genre. L'analyse a révélé qu'en ce qui concerne l'utilisation d'inhibiteurs de la puberté, d'hormones sexuelles croisées, la base de preuves est insuffisante pour formuler des allégations certaines sur l'efficacité de ces traitements.

Dr Cass, le rapport souligne également que l'utilisation de ces traitements a explosé, parallèlement à l'augmentation du nombre d'enfants et d'adolescentes signalant une détresse liée au genre. Avez-vous déjà constaté ce genre de croissance pour une méthode de traitement qui ne disposait pas déjà d'une base de données probantes appropriée ?

CASS : Cela a été assez différent de tout ce que j'ai observé auparavant dans ma pratique clinique, et je pense que cela a été motivé en partie par la disponibilité d'un traitement et en partie par une série de croyances socioculturelles sur la façon dont le genre peut être exprimé et la mutabilité et flexibilité du genre.

Et que, pour certains, ce changement de croyance est positif à bien des égards. Parce que si les jeunes ont une vision beaucoup plus flexible de la manière dont le genre peut être exprimé, cela brise les stéréotypes de genre. Cela brise peut-être la misogynie. Cette vision plus flexible présente de nombreux avantages, mais cela ne signifie pas nécessairement que vous devez la traiter médicalement.

Les gens dans la communauté trans sont très clairs sur le fait que cela ne devrait pas être pathologisé. Et donc je suppose que nous devons réfléchir à la question de savoir quand est-ce la bonne chose de donner des médicaments assez importants, et quand l'expression de genre n'est-elle qu'une expression, une expression normale qui n'a pas besoin d'être traitée de cette façon.

CHAKRABARTI : La Cass Review met-elle essentiellement fin aux soins d'affirmation de genre en Angleterre ?

CASS : Non, mais je pense que cela incite simplement à plus de prudence. Il y a eu une étude qui a été publiée au moment où nous allions mettre sous presse, et elle a démontré ce non-satisfaction de genre, et ils définissent le non-satisfaction de genre par la question : « Je veux être de l'autre sexe ».

Il était le plus élevé autour de 11 et il diminuait continuellement jusqu'au début de la vingtaine. Il ne s’agit donc pas de dire qu’il ne devrait pas y avoir de soins affirmant le genre. C'est juste, quel est le bon moment pour se lancer dans ces soins d'affirmation de genre ? Et plus particulièrement, quand est-il sécuritaire de se lancer dans les composantes de ces soins qui pourraient être les plus difficiles à inverser ?

CHAKRABARTI : Vous écrivez dans le rapport que les questions de genre chez les jeunes ont échoué de la part de l'establishment médical, du NHS en Angleterre. Afin de se remettre de cet échec, quels changements le rapport recommande-t-il dans le traitement des jeunes ?

CASS : Je pense avant tout qu'il faut les voir comme des jeunes et non comme quelqu'un qui se pose des questions sur le genre, ou qui a un problème de genre ou un problème de genre.

Ce sont d’abord des jeunes. Et je pense que l’un des problèmes a été de simplement les considérer sous l’angle du genre. Je pense que nous devons redonner aux professionnels les moyens de ne pas avoir peur et de réaliser qu'il s'agit des mêmes jeunes qu'ils voient dans leurs cliniques avec de nombreux autres problèmes.

Et à long terme, je pense que si les jeunes pouvaient franchir la même porte, qui ne serait pas nécessairement étiquetée selon le genre, mais serait une clinique où les jeunes pourraient parler d'une série de problèmes, qu'il s'agisse de leur santé mentale, de leur sexualité. leur santé, leur sexualité et leur genre, et qu'ils pourraient voir quelqu'un qui les considérerait vraiment comme une personne à part entière et déterminerait l'ensemble des soins dont ils ont besoin, alors je pense qu'ils obtiendraient une bien meilleure affaire.

CHAKRABARTI : Dr Cass, je voudrais juste lire la dernière phrase de la critique. Vous écrivez, citez : « Je suis conscient que ce rapport suscitera de nombreux débats et que des opinions bien arrêtées seront exprimées. Même si un débat ouvert et constructif est nécessaire, j'exhorte tout le monde à se souvenir des enfants et des jeunes qui tentent de vivre leur vie, et les familles, les soignants et les cliniciens qui font de leur mieux pour les soutenir. Tous doivent être traités avec compassion et respect. »

Pour les enfants, les familles et les cliniciens qui écoutent cette interview en ce moment, Dr Cass, que leur diriez-vous ? Avec quelle pensée leur laisseriez-vous ?

CASS : Je pense que la chose la plus importante est de garder vos options ouvertes. Je dirais ce que certains jeunes adultes ont dit, ce n'est pas aussi urgent qu'il y paraît.

Prenez votre temps. Pensez à toutes les possibilités qui s'offrent à vous. Parlez à d'autres jeunes. Mais essayez de ne pas vous précipiter.

CHAKRABARTI : Dr Hilary Cass, elle a dirigé l'équipe qui a récemment publié l'examen indépendant des services d'identité de genre pour les enfants et les jeunes. Il s’agit d’un rapport massif publié à la demande des services nationaux de santé d’Angleterre. Dr Cass, merci beaucoup de vous joindre à nous.

CASS : Merci.