SEGM - 26 mars 2025
Malgré un ton nouveau plus prudent, les lignes directrices restent non fondées sur des preuves et ouvrent la voie à la poursuite de transitions inappropriées chez les jeunes
Trad. Chat GPT-DeepL
Résumé
En mars 2025, l’Association des sociétés médicales scientifiques d’Allemagne (AWMF) a publié la version finale des Lignes directrices cliniques sur le diagnostic et le traitement de la dysphorie de genre et de l’incongruence de genre chez les adolescents (ci-après « les Lignes directrices »).
Outre l’Allemagne, ces lignes sont destinées à être utilisées en Autriche et en Suisse.
Bien qu’elles aient initialement été conçues comme des recommandations « fondées sur des preuves » (S3), elles n’ont pas atteint ce statut et ont été rétrogradées en janvier 2024 à un niveau inférieur, dit de « consensus » (S2k).
Le caractère non fondé sur des preuves des recommandations a été explicitement reconnu dans un rapport d’accompagnement [Leitlinienreport] :
« Aucune recommandation fondée sur des preuves n’a été élaborée pour les interventions dans le traitement de l’incongruence de genre ou de la dysphorie de genre »
[wurden zu einzelnen Interventionen in der Behandlung der Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie keine evidenzbasierten Empfehlungen erstellt], Rapport, p. 6.
L’explication avancée par le groupe chargé des lignes directrices pour justifier l’échec à atteindre le niveau S3 est que les données disponibles étaient trop faibles pour créer des recommandations fondées sur des preuves.
Cette explication est seulement partiellement correcte : les données dans ce domaine médical sont effectivement limitées, mais il est toujours possible de créer des lignes directrices fondées sur des preuves, comme le montre le manuel méthodologique de l’AWMF, qui définit clairement les étapes de développement d’une directive S3 :
• Effectuer une recherche systématique de preuves (toujours possible)
• Évaluer la qualité des preuves
• Formuler des recommandations de traitement et leur attribuer un niveau de force, en s’appuyant sur les données et d’autres facteurs pertinents.
Le groupe a échoué dès la première étape : la recherche systématique de preuves.
Bien qu’un tel processus ait été amorcé, en 2020 le groupe a choisi de suspendre sa revue systématique, invoquant des problèmes de financement, et a préféré se reposer sur les revues de la WPATH (World Professional Association for Transgender Health).
À l’époque, la WPATH menait des revues de littérature confiées à l’Université Johns Hopkins, dans le cadre de la rédaction de ses Standards of Care 8 (SOC8).
Cependant, cette décision s’est révélée fatale, la WPATH ayant ensuite censuré les revues de Johns Hopkins après que les résultats se sont révélés défavorables, un scandale scientifique qui a gravement affecté la crédibilité de l’organisation.
Ne disposant d’aucune revue systématique indépendante, les lignes directrices allemandes ont perdu toute légitimité à revendiquer un statut S3.
Les autres étapes méthodologiques du processus S3 n’ont pas non plus été respectées, comme l’a montré une analyse antérieure de leur méthodologie.
En conséquence, l’AWMF a logiquement rétrogradé les lignes directrices au statut inférieur S2k (consensus).
Lorsque les lignes directrices ont été transmises aux sociétés médicales participantes en mars 2024 pour adoption, les seuls commentaires sollicités concernaient la forme éditoriale (clarté, lisibilité), écartant toute critique de fond sur le contenu (Zepf et al., 2024, p. 2).
Malgré cela, leur contenu a fait l’objet de vives critiques, tant de la part de chefs de service de pédopsychiatrie en Allemagne (représentant la DGKJP, société principale de rédaction), que de la communauté scientifique internationale.
Les commentateurs ont dénoncé de nombreuses entorses aux principes fondamentaux de la médecine fondée sur les preuves et de l’éthique médicale.
Selon le projet initial, tout adolescent souhaitant une transition médicale aurait pu y accéder sur la base du principe d’autonomie, sans mesures suffisantes de protection.
En réponse, l’Assemblée médicale allemande a adopté une résolution appelant le gouvernement allemand à limiter l’utilisation des bloqueurs de puberté et des hormones croisées aux seuls essais cliniques.
Le débat scientifique qui a suivi a retardé l’adoption des lignes directrices de plusieurs mois et entraîné des révisions substantielles de leur contenu.
La version finale, transmise aux sociétés médicales à l’automne 2024 et adoptée en mars 2025, adopte une position nettement plus prudente que la version préliminaire.
La révision la plus marquante est la reconnaissance claire que la majorité des jeunes présentant des préoccupations liées au genre souffrent probablement d’un “mal-être de genre” temporaire, et ne devraient pas entreprendre une transition de genre.
Les lignes directrices reconnaissent également les lacunes de la littérature scientifique, ainsi que l’influence du contexte social dans l’émergence des identités transgenres chez les jeunes, et soulignent l’importance du diagnostic différentiel.
Le projet initial comme la version finale précisent aussi que le diagnostic d’“incongruence de genre” selon la CIM-11 ne suffit pas à lui seul à justifier une transition médicale, et qu’il doit exister une détresse cliniquement significative.
Cela marque une reconnexion bienvenue avec la réalité clinique, où des critères thérapeutiques valides doivent aller au-delà du simple désir d’un adolescent d’avoir une apparence physique différente.
Cependant, malgré l’adoption d’un ton plus prudent, les lignes directrices apportent peu d’aide concrète quant à la mise en œuvre pratique de la nécessité affichée d’une approche conservatrice dans le traitement des cas actuels de jeunes atteints de dysphorie de genre.
Par exemple, elles ne définissent aucun critère permettant de distinguer les cas de « non-contentement de genre » temporaire — dont elles reconnaissent qu’il peut durer plusieurs années et ne devrait pas conduire à une transition — des cas « stables/persistants » qui, selon elles, peuvent justifier des interventions endocriniennes ou chirurgicales (les diagnostics liés au genre étant peu fiables en raison de leur faible stabilité diagnostique).
De plus, les lignes directrices autorisent la transition de genre chez les jeunes souffrant de troubles psychiatriques ou d’autisme.
Il semble qu’elles permettent encore, dans leur version finale, à tout adolescent suffisamment déterminé d’accéder à des hormones et à la chirurgie, notamment s’il est suivi par un professionnel “affirmatif” qui place l’autonomie de l’adolescent au-dessus de toute autre considération.
La position “affirmative” adoptée dans les lignes directrices n’est pas surprenante.
Elles indiquent que leurs auteurs « partagent majoritairement » les points de vue de la WPATH et de l’Endocrine Society (p. 222) — deux organisations qui soutiennent fortement les transitions de genre chez les jeunes à l’échelle mondiale.
Comme le révèle en toute transparence le rapport de mars (p. 17), la recherche non systématique menée pour élaborer ces lignes repose fortement sur des études sélectionnées extraites des Standards of Care Version 8 (SOC8) de la WPATH, plutôt que sur une revue systématique indépendante.
Nous avons identifié dans les lignes directrices des passages repris quasiment mot pour mot, paragraphe par paragraphe, du SOC8 (voir les exemples dans le tableau 1 à la fin de ce document).
Cette forte dépendance à la position pro-médicalisation de la WPATH constitue un conflit d’intérêts (COI) potentiel.
Il est difficile d’éviter tous les COI dans ce domaine controversé de la médecine, car de nombreux experts ont déjà pris des positions intellectuelles tranchées, et bénéficient parfois financièrement des pratiques qu’ils évaluent.
Pour cette raison, les COI doivent être rigoureusement encadrés, idéalement sous supervision indépendante d’experts externes en gestion des COI.
Malheureusement, le groupe en charge des lignes directrices a opté pour une gestion interne des conflits d’intérêts.
Des COI manifestes au sein du groupe incluent des fonctions de direction dans des cliniques de genre, des ambitions de leadership au sein de l’EPATH (branche européenne de la WPATH), et dans au moins un cas, des liens apparents avec des laboratoires pharmaceutiques fabricant des bloqueurs de puberté.
Il existe en outre des preuves que ces COI non gérés ont compromis l’impartialité du groupe.
Cela est particulièrement visible dans la manière dont les lignes directrices traitent les recommandations divergentes émises dans d’autres pays européens, en particulier la Cass Review.
La Cass Review est une évaluation indépendante commandée par le NHS anglais sur les preuves et pratiques concernant la transition de genre chez les jeunes au Royaume-Uni.
Elle a conduit à une approche plus prudente, restreignant les bloqueurs de puberté aux essais cliniques et recommandant une utilisation plus mesurée des hormones croisées.
Les lignes directrices allemandes critiquent sévèrement la Cass Review, s’appuyant en grande partie sur un document controversé devenu connu sous le nom de « rapport de Yale » (l’Université de Yale a précisé à plusieurs reprises qu’elle ne cautionne pas ce document, bien qu’il soit hébergé sur le site de sa faculté de droit).
Selon au moins trois analyses publiées dans des revues scientifiques à comité de lecture, ce rapport contient un niveau préoccupant de désinformation, méconnaît le rôle et le processus d’une évaluation indépendante (par opposition à des lignes directrices cliniques), et recourt fréquemment à des attaques ad hominem.
De plus, il a été révélé que le rapport a été produit par un groupe de témoins experts rémunérés pour des procès aux États-Unis, dans un but judiciaire et non scientifique.
Il est légitime et souhaitable de débattre de toute publication scientifique, y compris la Cass Review, mais un tel débat doit reposer sur des faits exacts.
Par ailleurs, il n’est pas clair si les sociétés médicales ayant voté pour l’adoption des lignes directrices avaient reçu la version complète incluant les critiques de la Cass Review, ou si elles se sont prononcées sur une version partielle ne contenant pas cette section, ce qui semble avoir été le cas.
Après de longs débats et des révisions importantes, la version finale des lignes directrices a été officiellement adoptée en mars 2025, soit un an après la publication du projet initial.
Cependant, deux sociétés médicales allemandes impliquées ont refusé de signer le document, et plusieurs autres ont émis des recommandations alternatives, figurant en annexe des lignes directrices.
La Suisse, également concernée en raison de son usage de la langue allemande, n’a pas encore approuvé le document en mars 2025, et a lancé sa propre évaluation indépendante.
Malgré ces divergences, les lignes directrices ont été adoptées par la majorité des sociétés médicales participantes, en dépit de nombreuses entorses aux méthodes fondées sur les preuves, et d’autres irrégularités, telles que l’absence d’un rapport juridique sur le consentement éclairé, ou d’un chapitre critique sur les recommandations internationales divergentes, qui figure dans le rapport publié mais semble ne pas avoir été communiqué aux sociétés avant leur vote.
Il est permis de se demander si les conseils d’administration des sociétés, souvent très sollicités, avaient le temps et les compétences nécessaires pour évaluer les 555 pages, parfois très techniques, des deux documents soumis à leur approbation.
Le fait que les lignes directrices allemandes aient été finalement validées par la plupart des sociétés impliquées dans ce processus long et ardu, conclu par une phase finale tendue, reflète sans doute un état d’épuisement collectif, un désir d’unité, et la volonté d’aller de l’avant.
Cependant, leur adoption officielle ne rassure guère les adolescents en détresse liée au genre ni leurs familles, dont la prise en charge risque d’être dictée par l’idéologie plutôt que par la science et les preuves, et de conduire à des interventions aux conséquences irréversibles, souvent en contradiction directe avec les meilleures données disponibles.
La situation allemande n’est pas unique.
Face à la prise de conscience croissante des faiblesses de la base scientifique entourant les transitions de genre chez les jeunes, plusieurs groupes ont publié des lignes directrices méthodologiquement insuffisantes, continuant de soutenir ces transitions en prétendant que leur statut de “consensus” les dispense de s’appuyer sur les meilleures données disponibles.
Or, si le consensus a une place dans l’élaboration de lignes directrices, il ne saurait remplacer un véritable processus fondé sur les preuves.
Les lignes directrices fondées sur les preuves permettent explicitement de prendre en compte d’autres facteurs que les seules données scientifiques, notamment les valeurs et préférences des patients et de leurs familles.
La principale force de la méthodologie de développement de lignes directrices fondées sur les preuves, au-delà de sa rigueur, est sa transparence :
les recommandations résultantes déclarent ouvertement les données sur lesquelles elles s’appuient, évaluent leur niveau de fiabilité, et décrivent clairement les autres facteurs ayant influencé les recommandations.
Cette transparence permet aux utilisateurs des lignes directrices — qu’il s’agisse d’enfants, de parents ou de cliniciens — de prendre des décisions thérapeutiques réellement éclairées.
Cela fait entièrement défaut dans les lignes directrices dites “de consensus”, qui sont généralement élaborées par des groupes d’individus partageant les mêmes opinions, selon le modèle bien connu « GOBSAT » (Good Old Boys Sat Around the Table — “quelques anciens assis autour d’une table”).
Il est difficile d’imaginer comment le domaine de la médecine de genre pour les jeunes pourra sortir de l’impasse actuelle, sans reconnaître que la dépendance continue aux lignes directrices “de consensus” ne constitue pas une solution, mais bien une partie centrale du problème.
Lorsque de telles lignes directrices de consensus recommandent des interventions très invasives, modifiant la vie et souvent irréversibles, sans expliquer pourquoi ces traitements sont justifiés alors que les données ne les soutiennent pas,
et que ces recommandations non fondées sur les preuves sont ensuite présentées comme la “norme de soins”,
il faut s’attendre à des réponses réglementaires descendantes, sous forme d’interdictions et de restrictions.
Dans les pays et États qui n’ont pas encore mis en œuvre de telles réglementations, un engagement en faveur du développement de lignes directrices fondées sur les preuves permettrait d’ouvrir un dialogue constructif entre les professionnels souhaitant sincèrement aider les enfants et les jeunes en détresse liée au genre, mais qui divergent profondément sur la manière d’y parvenir.
Malgré leur adoption officielle, il semble que les lignes directrices allemandes ne soient pas contraignantes, laissant à chaque clinicien la liberté de décider s’il est judicieux de suivre leurs recommandations.
Une analyse détaillée des lignes directrices adoptées dans leur version finale est présentée ci-dessous.
1. Aperçu des lignes directrices allemandes « S2k » de l’AWMF
En mars 2025, de nouvelles lignes directrices cliniques pour le diagnostic et le traitement de la dysphorie de genre et de l’incongruence de genre chez les adolescents (Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter – Diagnostik und Behandlung) ont été approuvées par l’Association des sociétés médicales scientifiques d’Allemagne (AWMF).
Ces lignes directrices sont destinées à être utilisées par les cliniciens en Allemagne, Autriche et Suisse, mais elles n’ont aucun caractère contraignant.
Les lignes directrices n’ont pas atteint le niveau « S3 » initialement visé, correspondant à une méthodologie fondée sur les preuves, et ont été certifiées à un niveau inférieur, dit « fondé sur le consensus » (S2k).
La version finale approuvée diffère considérablement du projet publié l’année précédente.
Les révisions ont été apportées en réaction aux critiques importantes concernant la méthodologie et les recommandations du projet, émises tant en Allemagne qu’à l’international, notamment par la Society for Evidence Based Gender Medicine (SEGM), qui a publié une analyse détaillée des problèmes méthodologiques du projet antérieur.
Bien que la version finale aborde certaines critiques de fond, la plupart des critiques méthodologiques demeurent valables.
La version finale des lignes directrices est nettement plus prudente que le projet initialement publié, bien qu’elle s’écarte toujours significativement des politiques officielles mises à jour au Royaume-Uni, en Suède, en Finlande, et dans un nombre croissant de pays qui abandonnent l’approche dite “affirmative”.
Le projet initial de mars 2024 adhérait étroitement aux positions de la WPATH, lesquelles représentent une rupture radicale avec la base de preuves et les principes éthiques de la médecine.
Toutefois, même ce projet initial s’écartait déjà de la WPATH en affirmant que le diagnostic d’“incongruence de genre” selon la CIM-11 ne suffisait pas à lui seul à justifier un traitement hormonal ou chirurgical.
Les lignes directrices précisaient qu’un jeune devait également ressentir une détresse significative en lien avec son incongruence.
Ce critère de détresse cliniquement significative a été maintenu dans la version finale.
La reconnaissance du fait que le simple désir de modifier son corps ne constitue pas un objectif thérapeutique valide constitue un ancrage dans la réalité clinique — un élément qui semble absent du diagnostic CIM-11, lui-même visiblement influencé par des considérations militantes.
Peu après la publication du projet de mars 2024, un débat important a éclaté, sans doute alimenté par les critiques publiques largement relayées, tant en Allemagne qu’à l’étranger.
En réponse, les lignes directrices ont été réécrites pour approbation en octobre 2024, puis adoptées définitivement en mars 2025.
La version finale contient 79 recommandations réparties en cinq thèmes, ainsi que huit déclarations de preuves.
Les recommandations sont classées selon leur niveau de force :
• Forte (soll/sollen ; forte Empfehlung) : 19 recommandations
• Modérée (sollte/sollten ; Empfehlung) : 45 recommandations
• Faible (kann/können ; Empfehlung offen) : 7 recommandations
• 8 recommandations combinent deux niveaux, soit Forte/Modérée, soit Modérée/Faible
Le texte final des lignes directrices a subi des modifications substantielles depuis le projet de mars 2024.
La force de neuf recommandations a été modifiée, sans justification fournie.
En excluant les modifications mineures, 29 recommandations ont été changées, incluant l’ajout de six nouvelles et la suppression de deux.
Le tableau lié à la fin de ce Spotlight détaille ces révisions.
Un examen attentif révèle d’importants désaccords concernant le projet initial et les efforts de conciliation dans la version finale adoptée.
Un point préoccupant réside dans le fait que le processus d’attribution de la force des recommandations reste opaque, et semble déconnecté de la robustesse réelle des données.
Pour une discussion plus approfondie, voir la section 4 : « Problèmes méthodologiques » ci-dessous.
Un virage vers la prudence — mais des problèmes profonds persistent
Le changement le plus notable dans la nouvelle version des lignes directrices par rapport au projet précédent est la reconnaissance claire que la plupart des jeunes ayant des préoccupations liées au genre éprouvent probablement un “non-contentement de genre” temporaire et ne devraient pas engager une transition de genre.
Les lignes directrices reconnaissent désormais le rôle de l’influence sociale dans la prévalence croissante des identifications transitoires transgenres chez les mineurs, et ont révisé leur position concernant les adolescents “non binaires”.
Elles découragent désormais l’utilisation des bloqueurs de puberté et rejettent catégoriquement les chirurgies comme options de traitement pour ce groupe, bien que leur position sur les hormones croisées reste floue.
Les nouvelles lignes directrices annulent également la recommandation du projet antérieur selon laquelle l’évaluation psychologique pouvait être évitée si l’entrée en puberté rendait la transition perçue comme “urgente”.
La version actuelle exige désormais une évaluation psychologique dans tous les cas, quelle que soit l’urgence perçue, tout en recommandant que ces évaluations soient réalisées sans retard.
Par ailleurs, les lignes directrices ont renforcé leur recommandation d’informer les parents d’enfants ayant effectué une transition sociale sur le risque de détransition ultérieure, élevant le niveau de recommandation de “modéré” à “fort”.
Cependant, malgré ce changement bienvenu vers plus de prudence, les lignes directrices demeurent fondamentalement peu fiables, car leurs recommandations ne sont pas fondées sur des preuves.
Elles manquent également d’utilité clinique, ne fournissant aucune orientation sur la manière de différencier un non-contentement de genre temporaire, qui ne doit pas conduire à une intervention médicale, d’un cas d’identité transgenre persistante, considéré comme éligible à une transition médicale ou chirurgicale selon les lignes directrices.
2. Recommandations de traitement
La version finale des lignes directrices met davantage l’accent sur les bénéfices du diagnostic différentiel et sur la nécessité de distinguer les formes transitoires de « non-contentement de genre » (Gender-Unzufriedenheit, p. 26) des incongruences de genre “stables/persistantes” (stabilen/persistierenden) chez les jeunes.
Les lignes directrices affirment que chez les mineurs, seule l’incongruence de genre stable/persistante devrait faire l’objet d’un traitement par hormones ou chirurgie.
Les lignes directrices reconnaissent les points importants suivants concernant l’évaluation des jeunes souffrant de dysphorie de genre :
• Les évaluations ne peuvent pas être omises.
La version finale rétablit la nécessité d’une évaluation systématique, même en cas d’urgence exprimée par le patient ou sa famille.
• Le diagnostic différentiel est utile.
« Il faut également envisager dans le diagnostic différentiel la possibilité que, en particulier lorsqu’un diagnostic d’incongruence ou de dysphorie de genre stable/persistante ne peut encore être posé avec une certitude suffisante chez un adolescent, d’autres troubles psychologiques puissent contribuer à un non-contentement de genre temporaire accompagné de symptômes dysphoriques. »
(Auch ist differentialdiagnostisch die Möglichkeit zu bedenken, dass […]), p. 74.
Les lignes directrices abordent également le rôle potentiel des troubles du spectre autistique (TSA) dans l’identification transgenre (pp. 81–84), sans toutefois donner de directives claires sur l’interprétation ou la conduite à tenir face à un souhait de transition médicale chez ces jeunes.
• Les préoccupations liées au genre sont courantes chez les jeunes.
Les lignes directrices observent que le non-contentement de genre est un phénomène fréquent à l’adolescence précoce (« ein häufiges Phänomen im frühen Jugendalter », p. 53 ; « ein weit verbreitetes Phänomen im Jugendalter », p. 51).
Elles reconnaissent également que cette expérience peut se prolonger à l’âge adulte (p. 26) et se manifester par des symptômes similaires à la dysphorie de genre (mit geschlechtsdysphorie-ähnlicher Symptomatik, p. 196), pouvant mener certains jeunes à se définir eux-mêmes comme transgenres (Selbstbeschreibung von jungen Menschen als trans, p. 100).
• Les jeunes en détresse de genre temporaire sont bien plus nombreux que ceux dont la détresse sera persistante.
Les lignes directrices admettent que le nombre de jeunes présentant une identification transitoire est largement supérieur à celui des cas réellement persistants, ces derniers représentant seulement « une petite fraction des cas rapportés de non-contentement de genre » (eines kleinen Bruchteils der berichteten Häufigkeiten von Gender-Unzufriedenheit, p. 51) et étant « nettement plus rares » (deutlich seltenere, p. 100).
• Il n’existe aucun moyen établi d’identifier les cas de dysphorie de genre persistante.
« Aucun critère individuel empiriquement validé ne permet de déterminer la stabilité ou la persistance à long terme de l’incongruence ou de la dysphorie de genre. »
(Empirisch validierte Einzelkriterien für die Feststellung einer dauerhaften Stabilität/Persistenz […] liegen […] nicht vor, p. 188)
• L’influence des pairs et les contenus des réseaux sociaux peuvent amener des adolescents à se définir temporairement comme transgenres.
Les lignes directrices reconnaissent que cette auto-identification peut être liée à d’autres troubles psychopathologiques, à des groupes de pairs, ou à l’influence des médias sociaux (kann in Verbindung mit weiteren psychopathologischen Auffälligkeiten sowie mit Einflüssen aus Peer-Group oder sozialen Medien, p. 100).
• La détresse liée à l’incongruence est requise pour justifier une intervention médicale.
Bien que les lignes directrices considèrent que le diagnostic d’“incongruence de genre” selon la CIM-11 (qui a supprimé le critère de détresse) suffit en tant que résultat de l’évaluation, et que le double diagnostic avec la “dysphorie de genre” selon le DSM-5 (qui exige la présence de détresse) n’est pas nécessaire (p. 184), elles précisent toutefois qu’une détresse concomitante est requise pour accéder à un traitement médical ou chirurgical.
• Les jeunes avec une identification transgenre temporaire ne doivent pas entamer de transition médicale.
Les lignes directrices insistent sur le fait que ces jeunes doivent être distingués des cas spécifiques et beaucoup plus rares d’incongruence de genre persistante accompagnée de détresse dysphorique :
« Davon abzugrenzen ist die spezifische und deutlich seltenere Konstellation einer persistierenden Geschlechtsinkongruenz mit geschlechtsdysphorischem Leidensdruck », p. 100.
Les trois recommandations centrales concernant les bloqueurs de puberté, les hormones croisées et la chirurgie mammaire (recommandations VII.K3, VII.K14, VII.K25) limitent explicitement ces interventions aux cas évalués comme stables ou persistants.
Non-contentement de genre
Malheureusement, l’hypothèse centrale des lignes directrices selon laquelle le « non-contentement de genre » et la détresse de genre “stable/persistante” seraient mutuellement exclusifs est contredite par les données disponibles.
Le terme non-contentement de genre a été popularisé à la suite d’une étude importante publiée en 2023 par Rawee et al., citée dans les lignes directrices (p. 50).
Cette étude a montré que le non-contentement de genre est fréquent pendant l’enfance et l’adolescence, et qu’il se résout naturellement à l’âge adulte dans l’immense majorité des cas.
Fait notable, Rawee et al. ont défini le non-contentement de genre selon la réponse affirmative à la question 110 du questionnaire Youth Self Report / Adult Self Report (YSR/ASR) :
« Souhaite être de l’autre sexe ».
Or, cette question ne permet pas de distinguer les jeunes simplement insatisfaits de leur genre de ceux qui remplissent les critères cliniques de dysphorie ou d’incongruence de genre.
En réalité, plusieurs études ont montré que cet item 110 est souvent utilisé comme substitut global du diagnostic clinique, car il capte un critère essentiel : le désir d’être du sexe opposé.
Cet instrument a notamment été utilisé pour déterminer l’âge d’apparition de la dysphorie de genre dans une étude allemande de 2025 portant sur des adolescents suivis en clinique de genre.
En outre, bien que Rawee et al. aient démontré que la majorité des jeunes ayant un non-contentement de genre finissent par se réconcilier avec leur sexe, environ 2 % d’entre eux exprimaient encore ce souhait à l’âge de 22 ans, ce qui souligne que le non-contentement de genre peut coexister avec une dysphorie/incongruence de genre stable/persistante, et que les deux ne sont pas exclusifs l’un de l’autre.
Les lignes directrices n’expliquent pas comment différencier un non-contentement durable d’une incongruence de genre persistante, alors que les deux peuvent se présenter de manière très similaire.
À la place, elles adoptent un raisonnement circulaire, en affirmant que les cas diagnostiqués selon le DSM-5 (gender dysphoria) ou la CIM-11 (gender incongruence) sont par définition “stables/persistants”.
Cette affirmation est contestable, puisque le DSM-5 exige seulement six mois de symptômes pour poser le diagnostic chez les adolescents, tandis que la CIM-11 n’impose aucune durée minimale.
De plus, les lignes directrices ignorent plusieurs études — y compris une étude allemande de 2024 — qui ont démontré que la stabilité diagnostique des troubles liés au genre chez les adolescents est très faible.
Cette étude a révélé qu’après 5 ans, seulement 36,4 % des jeunes conservaient un diagnostic lié à l’identité de genre dans leur dossier médical, les filles âgées de 15 à 19 ans présentant la plus faible persistance (27,3 %).
Une autre étude publiée en 2023 dans le BMJ est parvenue à une conclusion similaire, estimant que la dysphorie de genre chez les jeunes n’est pas un diagnostic permanent.
En résumé, les lignes directrices reconnaissent à juste titre que seule une “petite proportion” [kleinen Bruchteils] (p. 51) des jeunes qui répondent « souhaite être de l’autre sexe » développent une incongruence de genre stable/persistante à l’âge adulte.
Elles recommandent avec raison de réserver la transition médicale aux cas stables/persistants, et admettent qu’il est impossible de prédire quels jeunes resteront identifiés comme transgenres à long terme.
Ainsi, selon leur propre logique, les lignes directrices auraient dû préconiser le principe de précaution : c’est-à-dire recourir à des traitements non invasifs comme la psychothérapie, en réservant la transition médicale à l’âge adulte, lorsque la persistance de la détresse est plus évidente.
Au lieu de cela, elles recommandent l’accès aux bloqueurs de puberté, aux hormones croisées et à la chirurgie pour les mineurs qui déclarent une identité transgenre, sans expliquer comment gérer le caractère souvent transitoire de cette identité à l’adolescence, pourtant reconnu dans le texte.
Par ailleurs, les adolescents non binaires ne doivent pas recevoir de bloqueurs de puberté
(benötigen nur in sehr seltenen Ausnahmefällen eine pubertätsblockierende Behandlung, p. 192)
et n’ont pas accès à la chirurgie mammaire avant 18 ans :
Dennoch kann derzeit für Jugendliche mit non-binärer Identität unter 18 Jahren derzeit keine Leitlinienempfehlung für brustchirurgische Eingriffe gegeben werden, p. 229.
La position sur les hormones croisées pour les jeunes non binaires reste floue.
Les recommandations de traitement reconnaissent d’autres points importants, notamment :
• La majorité des enfants ayant reçu des bloqueurs de puberté poursuivent la transition médicale.
« La très grande majorité des adolescents ayant reçu un blocage pubertaire poursuivent ensuite leur transition avec un traitement hormonal d’affirmation de genre »
(überwiegende Mehrzahl der Jugendlichen […] ihre Transition später mit einer geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung fortsetzen, p. 163)
• L’infertilité est reconnue comme un effet secondaire certain.
« Si la suppression pubertaire est initiée au stade 2 de Tanner et suivie directement d’un traitement hormonal d’affirmation de genre, elle entraîne généralement une infertilité permanente due à l’absence de maturation des gonades et de l’appareil reproducteur »
(meist eine dauerhafte Infertilität aufgrund ausbleibender Ausreifung der Gonaden und des Reproduktionstrakts, p. 243)
• Le regret ou la désistance sont explicitement reconnus comme des issues possibles.
Les lignes directrices insistent sur l’importance de protéger “le droit de l’enfant à un avenir ouvert” (Recht des Kindes auf eine offene Zukunft, pp. 63, 285).
La Constitution allemande protège explicitement l’intégrité physique de l’enfant, mais les lignes soulignent également des droits subjectifs, tels que la qualité de vie ou la réduction de la souffrance, sans clarifier comment arbitrer entre ces deux dimensions.
Malgré ces précautions apparentes, les lignes directrices ouvrent largement la voie à la transition de genre chez tous les mineurs exprimant une détresse liée à une identité transgenre durable, sans traiter sérieusement des risques liés au caractère potentiellement transitoire de ces identifications à l’adolescence.
La suite présente une synthèse des recommandations concernant la transition sociale, les bloqueurs de puberté, les hormones croisées et la chirurgie.
Transition sociale
Les lignes directrices présentent la transition sociale de genre (TSG) chez les enfants prépubères comme étant bénéfique et à faible risque — bien que la version finale ait renforcé la recommandation visant à informer les parents de la possibilité d’une détransition ultérieure.
Cependant, les preuves citées à l’appui de la transition sociale ne sont pas évaluées selon les bonnes pratiques :
elles ne font pas l’objet d’une recherche systématique, ne sont pas analysées pour le risque de biais, et l’ensemble des données n’est pas évalué selon le système GRADE (niveau de certitude).
En conséquence, les lignes directrices s’appuient sur une base de données biaisée, en favorisant les études semblant soutenir la transition sociale, tout en ignorant celles qui la contredisent.
La discussion met l’accent sur une étude américaine d’Olson et al. (2022), présentée comme une preuve positive que la TSG précoce est une pratique sûre, en raison des taux élevés de maintien d’identification transgenre chez les mineurs ayant effectué une transition sociale.
Mais les auteurs n’envisagent pas une autre explication possible des résultats de cette étude : que la transition sociale précoce pourrait elle-même renforcer l’identité transgenre.
Les lignes directrices ignorent complètement une étude clé allemande de Sievert et al. (2021), qui contredit leur position favorable à la transition sociale.
Cette étude a conclu que « ce ne sont pas le statut de transition sociale, mais les relations entre pairs et le fonctionnement familial qui prédisent le fonctionnement psychologique chez un échantillon clinique allemand d’enfants souffrant de dysphorie de genre ».
Nous renvoyons les lecteurs à la revue systématique de York sur la transition sociale, qui a conclu à une absence complète de preuves solides quant aux bénéfices psychologiques de la TSG — une conclusion que les lignes directrices ne prennent pas sérieusement en compte.
Bloqueurs de puberté
Les lignes directrices reconnaissent plusieurs incertitudes importantes concernant les bloqueurs de puberté, notamment les risques et les effets à long terme, et admettent spécifiquement les éléments suivants :
• Le début de traitement au stade 2 de Tanner peut entraîner une stérilité (p. 243).
• Les bloqueurs de puberté ont des effets négatifs sur la santé osseuse :
« Ce que les études ont en commun, c’est qu’une diminution statistiquement significative de la densité osseuse absolue a été observée après un blocage pubertaire »
(statistisch signifikante Abnahme der absoluten Knochendichte nach erfolgter Pubertätsblockade, p. 247)
• La grande majorité des adolescents qui débutent les bloqueurs de puberté poursuivent ensuite avec des hormones croisées (p. 163).
Malgré cela, l’intervention par bloqueurs de puberté est globalement décrite comme bénéfique et totalement réversible.
Mais, une fois encore, les preuves citées ne sont pas évaluées selon les bonnes pratiques :
pas de recherche systématique, pas d’évaluation du biais des études, et pas d’évaluation de la certitude globale via GRADE.
Ainsi, les lignes directrices reposent sur une base biaisée, mettant en avant des études favorables aux bloqueurs, tout en ignorant les études critiques.
Les lignes directrices présentent positivement des études comme celle de de Vries (2011), malgré ses limites méthodologiques connues et importantes.
Elles négligent des études plus récentes qui remettent en question les bénéfices des bloqueurs, comme Carmichael et al. (2021) et McPherson & Freedman (2023), qui ne soutiennent pas l’idée que le blocage de la puberté soit bénéfique, et suggèrent qu’un tiers des enfants pourraient connaître une détérioration psychologique pendant le traitement.
Nous renvoyons les lecteurs vers plusieurs revues systématiques de la littérature sur les bloqueurs de puberté :
• NICE 2020,
• Zepf 2024,
• York 2024,
• McMaster 2025,
qui concluent uniformément que les preuves de bénéfices psychologiques des bloqueurs de puberté sont d’un très faible niveau de certitude — un constat que les lignes directrices omettent d’aborder sérieusement.
Hormones croisées (CSH)
Les lignes directrices soulignent que l’initiation aux hormones croisées (cross-sex hormones, CSH) ne doit avoir lieu que lorsque les adolescents présentent une incongruence de genre stable et persistante, accompagnée d’une détresse significative pendant plusieurs années après le début de la puberté.
Elles reconnaissent plusieurs risques associés aux hormones croisées, notamment :
• Un risque significatif d’atteinte à la fertilité
• Un risque accru de thrombose
• Des modifications problématiques de l’indice de masse corporelle (IMC), susceptibles d’augmenter les risques de santé à long terme
Malgré ces risques et incertitudes, les hormones croisées sont recommandées comme bénéfiques.
Toutefois, les preuves citées à l’appui de cette recommandation ne sont pas évaluées selon les meilleures pratiques :
aucune recherche systématique, aucune évaluation du biais, aucune analyse du niveau de certitude via le système GRADE.
En conséquence, les lignes directrices reposent sur une base de données biaisée, mettant en avant des études favorables aux CSH et ignorant les études contradictoires.
Parmi de nombreux exemples où les faiblesses méthodologiques sont ignorées, les lignes directrices citent notamment :
• Tordoff et al., 2022 – présentée positivement pour ses résultats sur l’amélioration de la santé mentale après un traitement hormonal.
→ Les lignes directrices ne mentionnent pas que cette étude a de graves limitations, notamment le fait que le taux de dépression n’a pas changé avant et après traitement, et que 80 % du groupe témoin non traité a été perdu en cours d’étude — ce qui invalide les conclusions.
• Chen et al., 2023 – décrite comme montrant une diminution de l’anxiété et de la dépression, avec une satisfaction de vie plus élevée deux ans après le début du traitement.
→ Les lignes directrices n’abordent pas les nombreux problèmes méthodologiques, ne mentionnent pas que les sujets de sexe masculin à la naissance n’ont montré aucune amélioration, et ignorent le nombre préoccupant de suicides survenus dans le groupe étudié dans l’année suivant le début du traitement.
Nous renvoyons les lecteurs aux revues systématiques suivantes :
NICE 2020, Sweden 2023, Zepf 2024, York 2024, McMaster 2025,
qui concluent toutes que les preuves des bénéfices psychologiques des CSH sont d’un très faible niveau de certitude — une conclusion que les lignes directrices n’engagent pas sérieusement.
Il est aussi à noter que les lignes directrices déforment les conclusions de la revue NICE en la présentant comme favorable, alors que celle-ci souligne précisément le très faible niveau de preuve soutenant les CSH chez les adolescents.
Chirurgie
Les lignes directrices recommandent la chirurgie “d’affirmation de genre” chez les moins de 18 ans uniquement pour les mastectomies ou réductions mammaires ;
les chirurgies génitales ne sont pas recommandées avant 18 ans.
Comme pour les CSH, elles exigent que les adolescents présentent une incongruence de genre persistante depuis plusieurs années (« dauerhaft persistierenden Geschlechtsinkongruenz nach einer vollständig vollzogenen Transition bereits seit mehreren Jahren ») et une détresse corporelle importante (« ausgeprägtem geschlechtsdysphorischem Leidensdruck und entsprechendem Behandlungswunsch », p. 224).
Les lignes directrices reconnaissent les risques liés aux interventions irréversibles, comme les mastectomies chez les mineurs, et incluent une nouvelle recommandation, VII.K25a, demandant une évaluation des risques et bénéfices entre une mastectomie avant 18 ans ou à la majorité.
Cependant, malgré cette reconnaissance, les mastectomies sont autorisées sans âge minimal précisé et avec peu de mesures de sauvegarde.
Les lignes directrices :
• n’exigent pas de traitement hormonal ou de psychothérapie préalable,
• recommandent une évaluation en santé mentale mais ne la rendent pas obligatoire,
• n’exigent aucune preuve de prise en charge adéquate des troubles comorbides.
La période d’attente de six mois après le début du traitement hormonal, présente dans le projet de mars 2024, a été supprimée.
Les mastectomies peuvent désormais être réalisées chez des adolescents n’ayant pas encore commencé de traitement à la testostérone.
Comme pour les autres traitements « d’affirmation de genre », les preuves citées en soutien de la chirurgie mammaire chez les mineurs ne sont pas évaluées selon les bonnes pratiques :
aucune recherche systématique, aucune évaluation du risque de biais, aucune analyse GRADE.
Les lignes directrices s’appuient sur quatre études uniquement concernant de jeunes personnes ayant reçu une mastectomie ou exprimé le souhait d’en recevoir une, et présentent ces études comme favorables, malgré leurs défauts importants.
Elles ignorent une revue systématique récente ayant conclu à une très faible certitude de bénéfice et à une forte certitude de préjudice.
Ces quatre études sont présentées comme positives, alors qu’elles présentent un risque critique de biais, qui aurait été évident si elles avaient été soumises à une évaluation rigoureuse du biais, comme cela a été fait dans la revue systématique récente.
En contraste, nous renvoyons les lecteurs à une revue systématique de 2024 sur les mastectomies chez les jeunes souffrant de dysphorie de genre, qui a révélé que toutes les études sur la qualité de vie, la dépression, la satisfaction corporelle et thoracique étaient d’un niveau de preuve faible à très faible, tandis que les preuves de préjudices sont d’un haut niveau de certitude.
L’incapacité à démontrer des bénéfices positifs — conjuguée à la certitude de préjudices — constitue une raison forte de différer ces interventions jusqu’à l’âge de la majorité, comme c’est la norme dans de nombreux pays européens (Royaume-Uni, Finlande, Suède, etc.).
3. Preuves de biais et autres irrégularités
Dépendance marquée aux positions de la WPATH
La version finale indique que les membres du groupe de travail des lignes directrices « partagent majoritairement les points de vue des recommandations internationales actuelles de l’Endocrine Society (Hembree et al., 2017) et de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH) (Coleman et al., 2022) [überwiegend die Auffassungen der aktuellen internationalen Leitlinien der Endocrine Society sowie der World Professional Association for Transgender Health] », p. 222.
Certaines sociétés médicales n’ont pas adhéré à cette position ni au document final, notamment :
• la Société allemande de médecine sexuelle et de psychologie sexuelle (DGSMTW ; aujourd’hui Société allemande de médecine sociale et de prévention, DGSMP)
• la Société allemande d’urologie (GDU),
voir Leitlinienreport, pp. 3, 28.
La dépendance à la WPATH est évidente.
Les Standards of Care, version 8 (SOC8) de la WPATH sont cités plus de 45 fois.
Certaines sections des lignes directrices reproduisent presque mot à mot le contenu de la SOC8, soulevant des doutes quant au contrôle qualité du document et au respect des « normes scientifiques les plus élevées », comme l’exige le manuel de recommandations de l’AWMF (AWMF Guidance Manual, p. 5).
Nous invitons les lecteurs à comparer par exemple les pages 8 à 11 des lignes directrices allemandes avec les pages 23 à 25 de la SOC8, en consultant le Tableau 1 à la fin de ce Spotlight.
Un extrait de ce tableau est présenté ici :
• surlignage jaune : textes similaires
• surlignage bleu : citations dans le même ordre dans les deux documents (dans les lignes directrices, c’est le cas de toutes les citations)
• surlignage rouge : erreurs identifiées dans les lignes directrices.
Autres preuves de conflits d’intérêts (COI) et gestion discutable des COI
De nombreux conflits d’intérêts apparents supplémentaires sont à signaler, notamment :
• La majorité des auteurs sont fortement impliqués, sur le plan clinique ou scientifique, dans la promotion des transitions de genre (Leitlinienreport, annexe E).
• Le président du comité, Dr Georg Romer, dirige une clinique pédiatrique de genre et est candidat à un poste de direction au sein de la branche européenne de la WPATH (EPATH).
• Une autre membre, Dr Richter-Unruh, a occupé pendant dix ans (2013–2023) des postes universitaires financés par Ferring Pharmaceuticals, une entreprise suisse qui fabrique et commercialise des bloqueurs de puberté.
Elle dirige aujourd’hui EMPOWER-TRANS*, une plateforme numérique destinée aux enfants et adolescents transgenres, visant à rationaliser les consultations physiques et traiter davantage de mineurs. Ce projet est partenaire de Bundesverband Trans* et de Trans*-Kinder-Netz (TraKiNe), deux organisations militantes qui ont également contribué au contenu des lignes directrices. Le projet est financé à hauteur de 4,9 millions d’euros par l’assurance maladie allemande (Gesetzliche Krankenversicherung) — ce financement n’a pas été déclaré.
Les COI dans ce domaine médical sont fréquents et souvent incontournables.
L’AWMF recommande que la meilleure pratique consiste à faire gérer les COI par un tiers indépendant, mais ne l’impose pas (AWMF Guidance Manual, p. 29).
Étant donné les COI importants identifiés ici, il aurait été plus prudent de suivre cette recommandation. En l’état, la gestion des COI semble compromise, d’autant plus qu’elle inclut des éléments non divulgués, ce qui soulève des doutes sur la crédibilité du processus.
Évaluation biaisée de la Cass Review
L’incapacité du groupe de travail à évaluer objectivement les données probantes se manifeste particulièrement dans l’analyse qu’il fait de la Cass Review — une évaluation rigoureuse de quatre ans de la médecine du genre chez les jeunes au Royaume-Uni.
Les lignes directrices fondent leur critique virulente de la Cass Review sur l’analyse dite « Yale », non évaluée par les pairs et largement discréditée, rédigée par un groupe militant américain très conflictuel, à des fins juridiques.
De plus, elles commettent une erreur méthodologique fondamentale en évaluant la Cass Review comme s’il s’agissait de recommandations cliniques (clinical practice guidelines, CPG), alors qu’il s’agit d’une revue indépendante. Cette confusion de catégories rend leur critique invalide.
Parmi les critiques erronées, les lignes directrices reprochent à tort à la Cass Review de ne pas s’appuyer sur des données représentatives de la population (p. 14), et consacrent plusieurs pages à commenter les données sur le genre issues du recensement britannique de 2021.
Cependant, le groupe de travail semble ignorer que l’Office for National Statistics du Royaume-Uni a explicitement mis en garde contre l’utilisation de cette question spécifique du recensement, non considérée comme une statistique officielle accréditée — un point expliqué dans une publication scientifique évaluée par les pairs.
Autres irrégularités
Le principal document utilisé pour appuyer les positions juridiques des lignes directrices sur le consentement des enfants et adolescents — cité 14 fois et souvent cité textuellement — est un rapport non publié, non évalué par les pairs, rédigé par Thomas Gutmann pour le Centre hospitalier universitaire de Münster en 2023.
Comme ce document n’a pas été rendu public et que des demandes d’accès auraient été refusées, cette absence de transparence et de responsabilité est préoccupante.
Elle ne respecte pas non plus les normes clairement énoncées dans le manuel de l’AWMF (p. 5), qui met l’accent sur l’importance de la transparence dans l’élaboration des recommandations cliniques.
Par ailleurs, il semble que l’annexe : Recommandations nationales divergentes (Anhang – Divergierende nationale Empfehlungen), à partir de la page 319, n’ait pas été incluse dans la version des lignes directrices présentée à un certain nombre de sociétés médicales pour leur vote final. Cette annexe, qui figure dans la version publiée définitive, est référencée au moins six fois dans le projet des lignes directrices.
Si cela est vrai, l’omission de cette annexe importante (qui contient aussi les critiques de la Cass Review) de la version soumise au vote des sociétés médicales soulèverait de nouvelles interrogations sur la validité de l’adoption des lignes directrices.
(La véracité de cette affirmation devrait être vérifiée par les conseils d’administration des sociétés médicales ayant voté, car la SEGM ne dispose pas de transparence totale sur le processus.)
Le rapport des lignes directrices indique que toutes les sociétés scientifiques participantes n’avaient qu’un délai de quatre semaines pour formuler leurs commentaires.
Pour un document aussi long et complexe, ce délai était insuffisant, ce qui a conduit à un texte qui n’a pas pu faire l’objet d’un examen rigoureux.
Même avec ce temps limité, 15 membres de la DGKJP ont réussi à soumettre une critique de 111 pages des lignes directrices.
4. Problèmes méthodologiques
La grande majorité des critiques méthodologiques formulées par la SEGM l’an dernier en réponse au projet initial n’ont pas été prises en compte.
La plus importante : les recommandations reposent en partie sur des études isolées choisies sélectivement à partir des Standards of Care 8 de la WPATH, plutôt que sur une revue systématique indépendante des preuves (WPATH a par la suite empêché la publication de ses propres revues systématiques).
Bien que la dépendance aux évaluations de la WPATH ait été présentée de manière transparente dans la version précédente, la version finale minimise désormais ce fait, probablement en réponse à la prise de conscience croissante des problèmes de suppression des preuves par la WPATH.
La version finale adoptée ajoute trois revues systématiques récentes (Guideline Report, p. 22).
Cependant, il est évident que, même si leur existence est reconnue, les informations contenues dans ces revues systématiques n’ont pas été utilisées pour orienter les recommandations.
Un exemple instructif de cette disparité entre les revues citées et les recommandations formelles est la déclaration de preuve VII.E1.
Cette déclaration est particulièrement importante car elle sous-tend plusieurs des recommandations les plus cliniquement significatives du chapitre 7.
Cette déclaration (reproduite à la page 156) affirme que les bloqueurs de puberté, les hormones croisées et la chirurgie entraînent une amélioration à long terme de la santé mentale et de la qualité de vie.
Cependant, cette affirmation est soutenue uniquement par trois études individuelles, et non par des revues systématiques, comme l’exigerait une recommandation fondée sur les preuves.
Notamment, ces études — issues de la clinique néerlandaise de genre — ont toutes fait l’objet de critiques méthodologiques substantielles dans la littérature scientifique évaluée par les pairs.
Contrairement aux évaluations favorables de ces trois études sur les résultats des bloqueurs de puberté, des hormones croisées et des chirurgies, toutes les revues systématiques — y compris celles citées par les lignes directrices — ont conclu que le niveau de preuve est “faible” voire “très faible”.
En terminologie GRADE, cela signifie que les résultats rapportés par ces études sont peu susceptibles de refléter la réalité. Si les auteurs avaient correctement pris en compte ces revues systématiques, la déclaration de preuve VII.E1 affirmant des bénéfices n’aurait pas pu être formulée.
Il convient également de noter que, dans le projet de lignes directrices publié précédemment, la déclaration VII.E1 affichait le plus faible taux de consensus de toutes les déclarations de preuve (75 %).
De manière inexpliquée, la version finale publiée ne mentionne plus le taux de consensus pour cette déclaration — et selon notre analyse, il s’agit de la seule déclaration des lignes directrices à ne pas comporter ce pourcentage, pourtant requis pour la certification S2k de l’AWMF.
Selon certains médias, cette déclaration aurait été une source majeure de discorde dans le processus de consensus, la Société allemande de psychiatrie, psychothérapie et psychosomatique (DGPPN) ayant souhaité sa suppression pure et simple (Annexe A, p. 25).
Remarque : la capture d’écran mentionnée provient d’une traduction automatique des lignes directrices allemandes. La traduction officielle de l’AWMF n’est pas encore disponible.
5. Critiques allemandes et internationales
Lorsque le projet des lignes directrices a été publié en mars 2024, il a immédiatement suscité de vives critiques en Allemagne comme à l’international, avec un rejet explicite de la part de :
• la Société allemande de psychiatrie (DGPPN)
• la Société allemande de médecine sexuelle, de thérapie sexuelle et de science sexuelle (DGSMSP).
Le préambule des lignes directrices finales a été entièrement rejeté (Leitlinienreport, p. 24) par la DGPPN (Société allemande de psychiatrie, psychothérapie, psychosomatique et neurologie), la plus grande société scientifique médicale allemande dédiée à la santé mentale.
À la suite des révisions décrites plus haut, la plupart des sociétés ont accepté les lignes directrices, mais deux d’entre elles —
• la Société allemande d’urologie et
• la Société allemande de médecine et psychologie sexuelles (DGSMP) —
les ont formellement rejetées.
D’autres, notamment la DGPPN et plusieurs présidents influents de la DGKJP (Société allemande de psychiatrie, psychosomatique et psychothérapie de l’enfant et de l’adolescent), ont exprimé des réserves.
Plusieurs sociétés ont également émis des recommandations alternatives ou particulières dans les lignes directrices, enregistrées dans l’annexe A.
En outre, les lignes directrices n’ont pas reçu l’aval de la Suisse au moment de la rédaction de ce document.
De nombreux membres n’ont pas pu y participer de manière significative, le texte n’ayant été diffusé qu’en allemand, sans traduction dans les deux autres langues officielles de la Suisse (le français et l’italien).
La Société suisse de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent a néanmoins pu exprimer ses réserves (Leitlinienreport, Annexe F).
La Suisse semble entamer une nouvelle évaluation des recommandations, à la suite des préoccupations soulevées quant à leur crédibilité.
Conclusion de la SEGM
La reconnaissance par les lignes directrices allemandes que la majorité des jeunes présentant une détresse liée au genre ne devraient pas subir de transition médicale constitue une reconnaissance bienvenue de la réalité, de plus en plus acceptée dans le monde occidental.
Cependant, cela pose un dilemme majeur pour le domaine.
En l’absence d’une méthode claire et prospective pour distinguer entre la « non-satisfaction de genre » (qui, selon les lignes directrices, ne doit pas conduire à une transition) et l’« incongruence de genre stable/persistante » (qui, selon elles, peut être médicalement traitée),
la position la plus prudente et raisonnable pour les praticiens est de supposer que la plupart des jeunes présentant des symptômes de dysphorie ou d’incongruence de genre relèvent davantage d’un phénomène transitoire que d’un cas stable/persistant.
Pourtant, les lignes directrices ouvrent en pratique un accès à la transition de genre pour la majorité des adolescents qui la souhaitent.
L’Allemagne n’est pas seule à faire face à ce dilemme, et la publication de ces lignes directrices illustre l’état de confusion dans lequel se trouve la médecine du genre dans tout l’Occident.
D’un côté, il y a désormais une reconnaissance généralisée parmi les acteurs de bonne foi — y compris certains praticiens de la médecine du genre pédiatrique — que les meilleures données disponibles ne soutiennent pas les affirmations de bénéfices psychologiques des pratiques dites « affirmatives ».
On reconnaît aussi de plus en plus les dommages directs causés à de nombreux jeunes, une réalité de plus en plus difficile à ignorer.
D’un autre côté, les défenseurs de ces pratiques continuent d’affirmer que les transitions de genre chez les jeunes doivent se poursuivre, tant que les cliniciens font preuve de « prudence » et travaillent au sein d’équipes « multidisciplinaires ».
Or, il n’existe pratiquement aucune orientation concrète sur ce que signifie réellement cette « prudence », ce qui permet en réalité aux équipes multidisciplinaires “affirmatives” (psychologues, psychiatres, endocrinologues) de maintenir le statu quo.
Face à une prise de conscience croissante des faiblesses de la base scientifique, les promoteurs des transitions chez les jeunes ont commencé à publier de nouvelles lignes directrices dites “de consensus”.
Cette étiquette, en apparence inoffensive, permet d’éviter un processus rigoureux fondé sur les preuves, au profit d’une méthode désuète et complaisante, surnommée avec ironie « GOBSAT » (Good Old Boys Sat Around the Table – des vieux messieurs autour d’une table).
Rien qu’au cours de l’année écoulée, plusieurs groupes de cliniciens « affirmatifs » ont publié de telles lignes directrices :
• les lignes directrices ESPE,
• les recommandations de l’endocrinologie française,
• les directives polonaises,
• ainsi que la version encore non publiée des lignes directrices de la HAS française.
Toutes ces lignes directrices contredisent de manière manifeste les principes fondamentaux de l’élaboration de recommandations fondées sur les preuves.
Pendant ce temps, leurs auteurs affirment ne pas être liés par ces standards, car leurs documents sont « fondés sur le consensus ».
Il est difficile d’imaginer comment le domaine pourra sortir de cette impasse sans reconnaître que la dépendance continue aux lignes directrices “de consensus” n’est pas la solution — mais bien le cœur du problème.
Tant qu’il n’y aura pas d’engagement partagé pour élaborer de véritables recommandations fondées sur des preuves, la médecine du genre pédiatrique restera profondément polarisée.
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