Mortalité par suicide chez les adolescents et les jeunes adultes dysphoriques en Finlande - SEGM

Suicide Mortality Among Gender-Dysphoric Adolescents and Young Adults in Finland

The finding of low suicide rates and no evidence of benefits of gender reassignment continues to challenge the practice of youth transitions

Mortalité par suicide chez les adolescents et les jeunes adultes dysphoriques en Finlande

La constatation de faibles taux de suicide et l'absence de preuves des avantages d'un changement de sexe continuent de remettre en question la pratique des transitions pour les jeunes.

➤ L'article en anglais : https://segm.org/Suicide-Gender-Dysphoric-Adolescent-Young-Adult-Finland-2024

(trad. DeepL)

Résumé

Une étude récente publiée dans BMJ Mental Health, All-cause and suicide mortalities among adolescents and young adults who contacted specialised gender identity services in Finland in 1996-2019, a analysé la mortalité globale et la mortalité par suicide chez les jeunes orientés vers les services d'identité sexuelle en Finlande sur une période de 25 ans (n=2 083 ; âge médian de 19 ans ; suivi médian de 5,7 ans). L'étude a défini les jeunes comme étant ceux qui ont été orientés vers les services d'orientation sexuelle avant l'âge de 23 ans.

L'étude a révélé que le suicide chez les jeunes de moins de 23 ans ("jeunes") qui consultent les services du genre en Finlande est un événement inhabituel (0,3 %, soit 0,51 pour 1 000 années-personnes). En outre, en comparant les jeunes orientés vers ces services à une cohorte de témoins appariés (n=16 643), l'étude n'a pas trouvé de preuves convaincantes que les jeunes orientés vers ces services ont des taux de suicide statistiquement plus élevés que ceux de la population générale, après avoir contrôlé les besoins psychiatriques. L'étude n'a pas non plus détecté d'association statistiquement significative entre le changement de sexe et le risque de suicide. En revanche, l'étude a mis en évidence une relation statistiquement significative entre un taux élevé de troubles mentaux concomitants et un taux de suicide plus élevé. Les auteurs ont conclu qu' "il est de la plus haute importance d'identifier et de traiter de manière appropriée les troubles mentaux chez les adolescents souffrant de dysphorie de genre pour prévenir le suicide", tout en notant que "le risque de suicide lié à l'identité transgenre et/ou à la dysphorie de genre en tant que telle peut avoir été surestimé".

Ce document présente des points forts et des limites importantes. Ses conclusions doivent être examinées dans le contexte de la recherche précédente de l'équipe finlandaise sur les besoins psychologiques de la cohorte récente de jeunes présentant une dysphorie de genre. Une étude antérieure (également une étude de registre sans perte de suivi), intitulée "Les besoins psychiatriques des personnes cherchant à changer de sexe ont-ils changé avec l'augmentation de leur nombre ?" (Have the psychiatric needs of people seeking gender reassignment changed as their numbers increase?), a conclu que le niveau de psychopathologie chez les jeunes dysphoriques a augmenté ces dernières années, mais n'a trouvé aucune preuve que le changement de sexe à des fins médicales a résolu la morbidité psychiatrique chez les jeunes qui éprouvent une détresse liée à leur sexe.

Afin de replacer les forces et les faiblesses de cette dernière recherche finlandaise dans leur contexte, nous commencerons par discuter du rôle critique joué par les chercheurs finlandais dans la mise en évidence des problèmes liés à la pratique de la transition médicale des adolescents. Nous développons ensuite brièvement l'article le plus récent de l'équipe de recherche finlandaise. Nous finirons par les conclusions de la SEGM.

Background

La Finlande a été le premier pays occidental à s'inquiéter de la pratique du changement de sexe des mineurs. La Finlande a ouvert ses services de changement de sexe pour les mineurs en janvier 2011, la même année que la publication du premier des deux articles néerlandais fondamentaux - l'article portant sur les résultats des bloqueurs de la puberté (de Vries et al., 2011). Cependant, après les premières années d'initiation aux transitions de genre chez les jeunes, les cliniciens finlandais ont commencé à tirer la sonnette d'alarme. Dans leur article de 2015 au titre descriptif, intitulé Two years of gender identity service for minors : overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development, ils ont observé que la majorité des jeunes dysphoriques de genre se présentant pour des soins étaient de sexe féminin, présentaient "une psychopathologie sévère et des défis considérables dans le développement de l'adolescent" et souffraient d'une "confusion identitaire plus large". Les chercheurs ont mis en garde contre le fait que le concept de transition médicale de genre pour cette cohorte était en contradiction avec les principes du développement de l'adolescent.

Chez la majorité des candidats, la dysphorie de genre s'est présentée dans le contexte d'une confusion identitaire plus large, d'une psychopathologie grave et de difficultés considérables dans le développement de l'adolescent. À ce stade, il n'est pas possible de prédire l'évolution de la dysphorie de genre dans ce groupe : la dysphorie de genre chez ces adolescents cessera-t-elle avec la résolution des problèmes de développement plus larges, ou se consolidera-t-elle plus tard en une identité transsexuelle, avec l'achèvement des tâches de développement de l'adolescence.

Les chercheurs finlandais ont continué à fournir des services de transition de genre aux jeunes, tout en continuant à noter la prévalence croissante de la détresse liée au genre chez les jeunes et le rôle émergent de l'influence sociale :

... le DG semble plus courant qu'il ne l'était cinq ans plus tôt chez les élèves finlandais du premier cycle de l'enseignement secondaire. Il reste à voir si cela signifie un besoin beaucoup plus important de services de SR. Les expériences identitaires des adolescents sont façonnées par la société environnante et par la vaste couverture médiatique des sujets liés à l'identité transgenre, au DG et au changement de sexe, [ce qui] peut avoir une influence sur la façon dont les adolescents se perçoivent eux-mêmes et sur leur détresse développementale.

En 2020, les chercheurs finlandais étaient en mesure d'évaluer les résultats du traitement. Bien que leur article de 2020 soit souvent cité par les partisans de la transition de genre chez les jeunes comme un exemple de réussite (pendant le traitement hormonal, il y a eu une réduction des consultations liées à la dépression, à l'anxiété, aux idées suicidaires et à l'automutilation), les chercheurs finlandais eux-mêmes sont parvenus à une conclusion beaucoup plus nuancée, aux implications troublantes. Ils ont rapporté que les jeunes qui présentaient d'importants problèmes de santé mentale et fonctionnels au départ non seulement n'ont pas amélioré leur fonctionnement après avoir commencé à prendre des hormones, mais que la situation s'est même aggravée pour beaucoup d'entre eux :

Si les adolescents diagnostiqués comme transsexuels ont eu des difficultés à l'école/au travail lors de l'évaluation de l'identité de genre, ils ont principalement continué à avoir des difficultés lors de la phase de vie réelle. Seule une minorité d'entre eux est passée d'une évolution difficile à une évolution normale, et un nombre tout aussi important d'entre eux ont vu leur situation se détériorer au cours du suivi.

L'accent mis sur le fonctionnement objectif - la participation à l'école ou à l'emploi, les relations avec les pairs, l'engagement amoureux et l'acquisition de l'indépendance - a été la principale mesure des résultats de l'étude finlandaise de 2020. Ces mesures de fonctionnement sont des indicateurs du développement global de l'adolescent. Les chercheurs finlandais ont noté que la transition de genre ne semble pas faciliter le développement de l'adolescent chez de nombreux jeunes dysphoriques, et qu'elle peut même avoir un effet négatif.

Les données contenues dans l'article de 2020, ainsi qu'un examen systématique des preuves, ont conduit l'agence de l'autorité sanitaire finlandaise COHERE à publier des recommandations actualisées pour le traitement des jeunes dysphoriques de genre. Ces recommandations actualisées stipulent que le soutien psychosocial et, si nécessaire, la thérapie d'exploration du genre doivent constituer la première ligne de traitement, tandis que les traitements hormonaux sont limités à de très rares cas. En Finlande, la chirurgie n'est jamais autorisée pour les jeunes de moins de 18 ans.

Bien que l'équipe de recherche finlandaise ait publié un certain nombre d'autres articles importants entre 2015 et 2023, les deux articles susmentionnés (Kaltiala-Heino et al., 2015 et Kaltiala et al., 2020) ont sans doute été les articles les plus novateurs de l'équipe de recherche finlandaise sur le genre - jusqu'à cet article de 2024 publié dans le BMJ Mental Health.

Mortalité par suicide chez les jeunes dysphoriques :

Que savons-nous ?

L'une des justifications les plus solides de la transition de genre chez les jeunes est la prévention des suicides. L'idée que les suicides sont fréquents chez les jeunes dysphoriques et que la transition médicale de genre prévient cette issue tragique est illustrée par la phrase "préféreriez-vous avoir une fille morte ou un fils vivant ?".

En février 2024, un nouvel article clé, All-cause and suicide mortalities among adolescents and young adults who contacted specialised gender identity services in Finland in 1996-2019 par l'équipe finlandaise a été publié dans BMJ Mental Health. L'article pose trois questions importantes (citées directement dans l'article ci-dessous) :

1. La mortalité toutes causes confondues et la mortalité par suicide des adolescents référencés diffèrent-elles de celles des populations témoins appariées ?

2. Les différences de mortalité observées entre les adolescents référencés et les témoins appariés s'expliquent-elles par la morbidité psychiatrique ?

3. Quel est l'impact du changement de sexe sur la mortalité chez les adolescents référencés ?

En réponse à la première question concernant les suicides, les chercheurs ont constaté que parmi les personnes âgées de moins de 23 ans orientées vers la clinique du genre entre 1996 et 2019, 0,3 % sont décédées par suicide, soit 0,51 pour 1 000 personnes-années. Bien que ce taux soit environ 4 fois plus élevé que le taux observé dans la population de pairs non dysphoriques (0,12 pour 1 000 années-personnes), les chercheurs ont constaté qu'une fois les visites psychiatriques spécialisées prises en compte, la différence entre les taux de suicide chez les adolescents orientés vers la clinique du genre et la population générale n'était plus statistiquement significative. En réponse à la deuxième question, l'étude a montré que le fait d'avoir effectué plus de 101 consultations psychiatriques était un facteur prédictif de suicide statistiquement significatif.

En réponse à la troisième question, les chercheurs n'ont pas pu trouver de preuves que le changement de sexe réduisait le nombre de suicides. Lorsque le groupe de personnes ayant changé de sexe a été divisé en "personnes ayant changé de sexe (GR+)" et "personnes n'ayant pas changé de sexe (GR-)", et que chaque groupe a été comparé à la population générale (après avoir contrôlé le nombre de visites psychiatriques comme indicateur des comorbidités psychiatriques), les taux de suicide des deux groupes ne différaient pas de ceux de la population générale de manière statistiquement significative. Les chercheurs ont conclu que ces résultats "n'étayent pas les affirmations selon lesquelles la RG est nécessaire pour prévenir le suicide".

L'article présente des points forts et des limites importantes.

Points forts

• Mesure objective et solide des taux de suicide. Le rapport de 0,51 pour 1000 personnes-années, basé sur 13 602 personnes-années (avec un suivi médian d'environ 6 ans) représente l'une des mesures les plus robustes du suicide chez les jeunes dysphoriques à ce jour. Les suicides ne doivent pas être confondus avec la "suicidalité", une mesure apparentée mais distincte. La suicidalité fait référence à un large éventail de comportements allant des pensées suicidaires et de l'automutilation non suicidaire aux tentatives de suicide graves ; elle est généralement évaluée par auto-évaluation ; elle exclut généralement les suicides réels ; et elle est considérée comme un résultat moins robuste et moins fiable. L'importance de l'échantillon (plus de 2 000 cas de jeunes référés pour des raisons de genre) permet d'avoir un degré élevé de confiance dans la taille de l'estimation et indique clairement que le suicide est un événement inhabituel pour les adolescents référés pour des raisons de genre en Finlande, quel que soit leur statut en matière de transition de genre.

• Contrôle des comorbidités psychiatriques graves. La maladie psychiatrique restant un facteur prédictif clé du suicide, il est essentiel d'isoler la mesure dans laquelle la dysphorie de genre elle-même contribue au risque de suicide chez les jeunes identifiés comme transgenres. L'utilisation d'une mesure de substitution pour la comorbidité psychiatrique grave a permis une estimation plus fiable de l'effet de la dysphorie de genre sur le suicide (qui s'est avéré ne pas être statistiquement significatif). Cependant, la méthode choisie pour contrôler les comorbidités psychiatriques présente d'importantes limites, que nous examinons ci-dessous.

• Isoler l'effet du changement de sexe sur les suicides. L'une des critiques constantes des données existantes sur le suicide est l'incapacité à déterminer si le changement de sexe médical a un effet positif, négatif ou neutre sur les suicides. En effet, les suicides sont rapportés pour les patients souffrant de dysphorie de genre sans tenir compte du fait que le patient a été traité ou non. Les chercheurs finlandais ont contrôlé le statut du traitement en divisant l'échantillon d'adolescents ayant changé de sexe en "transitionnés" et "non transitionnés" et en comparant leurs taux de suicide à ceux de la population générale de pairs appariés. L'article a conclu à l'absence d'effet de la transition sur les suicides en raison d'un manque de signification statistique. Notre discussion dans la section "SEGM take-away" ci-dessous aborde les limites de l'utilisation exclusive de la signification statistique lorsque trop peu d'événements sont observés, mais nous sommes finalement d'accord avec les conclusions des auteurs.

• Pas de perte de suivi. L'étude a utilisé des registres nationaux de santé liés, ce qui a permis de s'assurer que toutes les personnes évaluées étaient prises en compte, sans aucune perte de suivi (seules les personnes ayant quitté le pays seraient absentes des données du registre national). En revanche, la plupart des recherches dans ce domaine souffrent d'une perte de suivi importante, allant de 20 % à 60 %. La perte de suivi peut souvent masquer des résultats négatifs, car les patients désillusionnés par les soins qui leur sont prodigués ou qui ont du mal à fonctionner sont moins enclins à s'engager dans des recherches de suivi.

Bien que ce document représente l'un des efforts les plus solides à ce jour pour répondre à des questions essentielles sur la relation entre la dysphorie de genre et le suicide, et sur l'impact de la transition de genre sur le suicide, il présente également d'importantes limites. Les plus importantes d'entre elles (dont certaines sont reconnues par les auteurs) sont décrites ci-dessous :

Limites

• Un suivi relativement court. Bien que le registre s'étende sur 25 ans, la durée médiane du suivi est inférieure à 6 ans. Étant donné que la morbidité et la mortalité élevées dans les études sur les adultes apparaissent après 10 ans, il est peu probable que l'article reflète fidèlement la situation à long terme en ce qui concerne les conséquences négatives. Étant donné la "période de lune de miel" associée aux transitions de genre et le jeune âge des participants à l'étude actuelle, il est probable que les résultats positifs de la transition aient été "concentrés en début de période" et donc pris en compte dans les résultats, tandis que les résultats négatifs - y compris la possibilité de regret et l'effet négatif d'une exposition prolongée aux hormones du sexe opposé - n'ont peut-être pas encore été encourus et ne sont pas pris en compte dans les données. Avec des suivis plus longs, les résultats pourraient changer de manière substantielle. Cependant, il s'agit là d'une limitation du domaine plutôt que de l'étude elle-même. Les jeunes n'ont commencé à se présenter en grand nombre pour une réévaluation de leur sexe qu'au cours des dernières années, ce qui a contribué au fait que le suivi médian n'est que d'environ 6 ans.

• Trop peu d'événements pour une analyse de sous-groupe. La bonne nouvelle selon laquelle il y a eu peu de suicides chez les jeunes dysphoriques (n=7) s'accompagne d'un inconvénient scientifique : ces chiffres sont trop faibles pour permettre une analyse statistique bien étayée. Par exemple, les deux premières questions de recherche de l'étude ont conduit les chercheurs à comparer 7 suicides parmi les jeunes ayant une dysphorie du genre à 13 suicides dans la population de contrôle appariée. L'analyse visant à déterminer quelles variables indépendantes (par exemple, le niveau de comorbidité psychiatrique, le statut de transition, le sexe, etc. Le petit nombre de suicides est une limitation bienvenue.

• Contrôle imparfait des maladies mentales concomitantes. Pour évaluer le niveau de troubles psychiatriques concomitants, les chercheurs se sont appuyés sur le nombre de visites psychiatriques dans les établissements de soins tertiaires. Cette approche présente toutefois des limites. Si la fréquence des consultations psychiatriques est un indicateur de maladie psychiatrique grave (les auteurs expliquent qu'en Finlande, seules les maladies psychiatriques graves sont traitées au niveau tertiaire), il s'agit d'une mesure imprécise de la morbidité psychiatrique. Par exemple, une hospitalisation psychiatrique, une consultation externe pour une maladie mentale grave et persistante telle que la schizophrénie et une visite liée à la dépression sont toutes comptabilisées comme "une visite", mais signalent des niveaux différents de besoins psychiatriques. Dans le même temps, des troubles tels que l'anxiété pourraient ne pas être pris en compte du tout, si ces affections moins graves sont traitées à un niveau de soins inférieur dans le système de santé finlandais. En outre, bien que les chercheurs aient contrôlé l'année de naissance, il ne semble pas que le nombre de visites psychiatriques ait été annualisé ; au lieu de cela, il a été additionné sur l'ensemble de la période. Cela risque de sous-estimer le fardeau de la maladie psychiatrique pour les jeunes les plus récemment référés, qui se présentent en grand nombre ces dernières années avec d'importantes comorbidités de santé mentale, mais qui ont des antécédents psychiatriques plus courts (moins de visites totales).

Les auteurs observent que "le fait d'éprouver une dysphorie de genre suffisamment importante pour demander une réassignation de genre ne semble pas être associé à une augmentation de la mortalité par suicide, mais les suicides semblent s'expliquer par des morbidités psychiatriques". Ils notent également que "lorsque les antécédents de traitement psychiatrique sont pris en compte, la dysphorie de genre suffisamment importante pour entraîner un contact avec des services spécialisés dans l'identité de genre au cours de l'adolescence ne semble pas être un facteur prédictif de la mortalité toutes causes confondues ou de la mortalité par suicide". Les morbidités psychiatriques sont également fréquentes dans cette population. Par conséquent, le risque de suicide lié à l'identité transgenre et/ou à l'identité de genre en soi peut avoir été surestimé". Conformément à ces observations, les auteurs concluent sur l'implication clinique de "l'importance extrême d'identifier et de traiter de manière appropriée les troubles mentaux chez les adolescents souffrant d'un DG afin de prévenir le suicide" et recommandent que "des informations précises soient fournies aux professionnels" concernant ce sujet important.

Les conclusions de l'étude actuelle doivent également être examinées dans le contexte de recherches finlandaises antérieures. Comme mentionné ci-dessus, une autre étude finlandaise récente, qui s'appuie également sur les données du registre sans perte de suivi, a examiné les besoins psychiatriques des personnes orientées en fonction de leur sexe en Finlande. L'étude a conclu que le nombre de personnes référées pour des raisons de genre à des âges de plus en plus jeunes est en augmentation, avec un fardeau croissant de problèmes psychiatriques concomitants. Les auteurs ont examiné les effets de la transition sexuelle sur les besoins psychiatriques, dans l'espoir que le changement de sexe, associé à une réduction de la stigmatisation et des préjugés dans la société, atténuerait les comorbidités psychiatriques. Au lieu de cela, l'analyse a montré que "de nombreux besoins psychiatriques persistent indépendamment de la GR médicale [réassignation sexuelle]". Les auteurs notent que cette conclusion de la Finlande est cohérente avec une étude américaine récente, qui n'avait pas non plus de perte de suivi.

SEGM Take-Away

Les résultats de l'étude doivent être interprétés dans le contexte des caractéristiques uniques de la population finlandaise s'identifiant au transgenre (par exemple, les faibles taux de consommation de substances en Finlande, contrairement aux taux élevés signalés aux États-Unis), les progrès récents de la Finlande dans la réduction significative des taux de suicide dans l'ensemble du pays, et le système de soins de santé unique et de haute qualité de la Finlande, qui contribue à des résultats de santé supérieurs pour la population finlandaise. Dans le même temps, plusieurs aspects importants des résultats finlandais sont néanmoins susceptibles d'être généralisés à d'autres pays occidentaux, étant donné que la tendance d'un grand nombre de jeunes se présentant dans des services spécialisés avec le souhait de médicaliser leur identité transgenre récemment apparue semble être omniprésente dans l'Ouest.

La récente étude finlandaise confirme les résultats obtenus au Royaume-Uni, à savoir que les suicides restent rares chez les jeunes dysphoriques, quel que soit leur statut de transition sexuelle. Elle confirme également les conclusions d'une étude internationale antérieure sur la suicidalité (un concept connexe), selon laquelle la fréquence de ces événements est élevée chez les jeunes dysphoriques par rapport à la population générale des jeunes, mais comparable à celle des jeunes référés pour d'autres problèmes de santé mentale, mais pas pour la dysphorie de genre. Les résultats de l'étude finlandaise suggèrent que la prise en charge clinique des jeunes dysphoriques de genre devrait se concentrer sur la gestion des troubles psychiatriques comorbides, qui constituent un facteur de risque bien connu pour les suicides. Cette conclusion est cohérente avec les recherches antérieures, qui montrent constamment que les comorbidités psychiatriques sont très répandues chez les jeunes dysphoriques, généralement avant le diagnostic de dysphorie de genre.

Certains partisans des transitions de genre chez les jeunes peuvent faire valoir que si l'effet du changement de genre sur le suicide rapporté par l'étude n'était pas statistiquement significatif, il était néanmoins cliniquement significatif. L'étude indique que les jeunes qui ont changé de sexe ont un risque de suicide plus faible au fil du temps (rapport de risque ajusté, 0,8 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,2 à 4,0 ; valeur p = 0,8) par rapport à la population générale, tandis que les jeunes qui ont été orientés vers un changement de sexe mais qui n'ont pas subi de transition ont un risque plus élevé (rapport de risque ajusté, 3,2 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,0 à 10,2 ; valeur p, 0,05). Certains ont suggéré que cela indique que la transition de genre diminue le risque de suicide, et que ce résultat mérite d'être examiné attentivement malgré le manque de signification statistique, qui pourrait s'expliquer par un petit échantillon avec une puissance insuffisante. Dans le passé, le SEGM lui-même a fait valoir qu'il ne fallait pas se fier uniquement à la signification statistique et que certains résultats pouvaient ne pas être statistiquement significatifs, tout en étant cliniquement significatifs.

Notre analyse des données sur la suicidalité dans l'étude Bränström & Pachankis 2020 en est un bon exemple. À l'origine, l'étude concluait que les hormones n'entraînaient pas d'amélioration de la santé mentale des personnes référencées en fonction de leur sexe, mais affirmait que les chirurgies d'affirmation du sexe avaient un effet bénéfique. Après la publication de l'étude, il s'est avéré que l'analyse présentait d'importants problèmes et les données ont été réanalysées à l'aide d'une méthode statistique plus rigoureuse. Après cette nouvelle analyse, il a fallu corriger la conclusion antérieure concernant les avantages, en déclarant que "les résultats n'ont démontré aucun avantage de la chirurgie en ce qui concerne les visites ou les prescriptions de soins de santé liées aux troubles de l'humeur ou de l'anxiété ou les hospitalisations à la suite de tentatives de suicide dans cette comparaison". En examinant les données réanalysées, le SEGM a noté que non seulement la conclusion initiale de réduction des tentatives de suicide était annulée, mais que les données réanalysées montraient près de deux fois plus de tentatives de suicide graves dans le groupe "dysphorique et ayant subi une transition chirurgicale" que dans le groupe "dysphorique mais n'ayant pas subi de transition chirurgicale", dont le risque était identique. Bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative, nous avons soutenu qu'elle était néanmoins cliniquement significative et que l'absence de signification statistique était probablement due à un manque de puissance en raison du nombre insuffisant de tentatives de suicide enregistrées.

Pour les raisons évoquées ci-dessus, nous nous pencherons sur la question suivante : les données finlandaises montrent-elles que la transition de genre réduit le nombre de suicides, même si les résultats ne sont pas statistiquement significatifs ?

L'étude finlandaise montre-t-elle que la transition de genre réduit le nombre de suicides ?

La signification statistique est une arme à double tranchant. D'une part, le test de signification statistique est une méthode objective qui sépare le "signal" du "bruit" de l'erreur aléatoire dans un ensemble de données, de sorte que les effets aléatoires ne sont pas confondus avec un effet réel probable (également connu sous le nom d'erreur de type I). D'autre part, il est possible d'écarter à tort un effet réel parce qu'il n'a pas atteint la signification statistique, par exemple, en raison d'un petit échantillon (erreur de type II). C'est pourquoi, outre la signification statistique, il convient d'examiner la direction, l'ampleur et la précision des estimations de l'effet (c'est-à-dire les intervalles de confiance), ainsi que la taille globale de l'échantillon. Il est possible de conclure qu'un résultat non statistiquement significatif est toujours cliniquement significatif et informatif.

Nous expliquons ci-dessous pourquoi les résultats finlandais ne suggèrent pas que la transition de genre réduit le nombre de suicides. En fait, si les résultats avaient été statistiquement significatifs, nous continuerions d'affirmer que l'on ne peut pas conclure que les données finlandaises fournissent des preuves fiables que les transitions de genre réduisent le nombre de suicides. En effet, nous pensons que l'ajustement pour la maladie psychiatrique, qui est l'un des prédicteurs les plus forts du suicide, n'a pas entièrement pris en compte le poids de la comorbidité psychiatrique, et que cette limitation a affecté de manière disproportionnée la comparaison du groupe "sexué mais non réassigné" (GR-) avec la population générale, ce qui a conduit à une possible surestimation de l'estimation ponctuelle du rapport de risque ajusté.

Comme les chercheurs ont choisi d'utiliser comme variable de contrôle le nombre total de consultations psychiatriques dans des centres de soins tertiaires spécialisés, l'analyse reste vulnérable à la confusion due à la maladie psychiatrique, comme nous l'avons expliqué dans la section sur les limites ci-dessus. Cette limitation est particulièrement pertinente dans le cadre de la présente discussion, car l'affectation aux groupes "référé par le sexe mais non réaffecté" (GR-) et "référé par le sexe et réaffecté" (GR+) n'était pas aléatoire. Les personnes présentant un degré plus élevé de comorbidité psychiatrique, et donc un risque de suicide de base plus élevé, étaient moins susceptibles d'être approuvées pour la transition par les services centralisés d'identité de genre (GIS), et donc plus susceptibles de "finir" dans le groupe GR-, comme le suggère la citation de l'étude finlandaise antérieure de 2023 :

Proceeding to medical GR [gender reassignment] interventions was not independent of psychiatric treatment needs prior to contacting GIS. Those who proceeded to medical GR presented less commonly with needs for specialist-level psychiatric treatment before contacting GIS and after the index date. 

Étant donné le fait bien établi que les jeunes récemment orientés en fonction de leur sexe souffrent de taux élevés de maladies mentales concomitantes, l'incapacité de contrôler pleinement la comorbidité psychiatrique affecterait probablement de manière disproportionnée la comparaison du groupe GR avec la population générale, ce qui affecterait les calculs des rapports de risque ajustés.

Bien entendu, l'absence de signification statistique est une autre bonne raison de ne pas sur-interpréter la différence entre les estimations ponctuelles des rapports de risque ajustés entre les groupes GR+ et GR-. Les intervalles de confiance pour les rapports de risque ajustés pour le suicide entre les GR- et les GR+ (par rapport aux témoins) étaient respectivement de 1,0 - 10,2 et de 0,2 - 4,0. En d'autres termes, parmi les jeunes ayant fait l'objet d'une réassignation médicale (GR+), le taux de suicide était de 80 % inférieur à 4 fois supérieur à celui des témoins appariés, après prise en compte de la comorbidité psychiatrique, tandis que parmi les jeunes n'ayant pas fait l'objet d'une réassignation médicale (GR-), le taux de suicide était le même ou jusqu'à 10 fois supérieur à celui des témoins appariés. L'incertitude entourant les estimations est due au faible nombre de suicides (heureusement) dans les deux groupes.

Peut-être plus important encore, le débat sur la question de savoir si ces résultats d'étude non statistiquement significatifs peuvent encore être interprétés comme signifiant que le changement de sexe réduit le nombre de suicides passe à côté du point le plus important de l'étude : le faible risque absolu de suicide dans la population des jeunes dysphoriques de genre. Parce que ce risque absolu de base est faible, toute réduction supplémentaire du risque associée au traitement est naturellement limitée et doit être considérée dans le contexte des inconvénients du même traitement, comme nous l'expliquons ci-dessous. (Pour clarifier, l'explication ci-dessous est basée sur une expérience de pensée, car les chercheurs n'ont pas partagé les chiffres bruts pour des raisons de protection de la vie privée des patients).

Supposons que 6 des 7 suicides enregistrés dans l'étude finlandaise se soient produits dans le groupe GR- (non réassigné) (6/1287=0,47%), et qu'un seul des 7 suicides se soit produit dans le groupe GR+ (réassigné) (1/796=0,13%) ; il s'agit de l'hypothèse la plus généreuse que les données actuelles permettent de formuler. Bien que l'on puisse affirmer que les suicides ont été divisés par près de 4 (de 0,47% à 0,13%), le risque absolu de suicide a été réduit de moins d'un point de pourcentage (0,47%-0,13%=0,34%)*. Cet exemple souligne la nécessité de toujours considérer le risque absolu plutôt que le risque relatif. Se fier à la réduction du risque relatif peut conduire à une évaluation trop optimiste (et souvent trompeuse) de l'efficacité d'un traitement.

En outre, toute réduction du risque de suicide résultant d'un changement de sexe, qui est limitée par le plafond de moins de 1 % comme nous l'avons démontré ci-dessus, doit être mise en balance avec le risque de dommages associés au traitement. Par exemple, chaque enfant traité selon les recommandations de l'Endocrine Society (c'est-à-dire en commençant le blocage de la puberté au stade 2 de Tanner et en poursuivant avec des hormones de sexe opposé) devrait être infertile ou stérile, et d'importantes questions restent sans réponse concernant le développement des os et du cerveau. Des études antérieures portant sur des adultes transgenres ont révélé une durée de vie considérablement réduite et une morbidité élevée chez les personnes transgenres, y compris des risques cardiovasculaires importants. Un certain nombre d'autres risques ne sont apparus de manière significative qu'après 10 ans, soit plusieurs années après le suivi moyen de l'étude, qui est de 6 ans. Bien qu'il soit impossible de calculer, à partir de l'étude actuelle, le nombre nécessaire pour traiter (NNT) afin d'éviter un résultat négatif tel que le suicide, étant donné l'exemple hypothétique du meilleur scénario ci-dessus, il est peu probable que la relation entre le NNT (nombre nécessaire pour traiter) et le NNR (nombre nécessaire pour nuire) soit favorable, même si les transitions de genre réduisaient effectivement les suicides, ce que l'étude n'a pas réussi à conclure.

Enfin, l'échange de bénéfices et de dommages implique des jugements de valeur de la part du patient et des parents (dans le cas des mineurs) sur le degré de dommage (et le type de dommage) qu'un patient accepterait en échange d'un bénéfice. Aucune recherche systématique de qualité n'a été menée sur les valeurs et les préférences des patients dans ce domaine.

En construisant le tableau 1 ci-dessous pour résumer ce que l'on sait du risque absolu de suicide chez les jeunes référés par leur sexe, nous avons remarqué que les taux de suicide les plus élevés ont été rapportés dans les cas où chaque jeune a été traité avec des hormones. Le fait que ni l'étude actuelle ni plusieurs autres études n'aient pu démontrer que la transition de genre réduisait le nombre de suicides ou de tentatives de suicide graves renforce la crainte que le récit du suicide n'ait été utilisé de manière inappropriée pour promouvoir les transitions médicales de genre chez les jeunes.

Nous aimerions conclure notre discussion sur l'étude finlandaise par une citation récente du Dr Erica Anderson, ancienne présidente de l'USPATH : "Si les médicaments qui affirment le genre n'ont pas pu apporter un soulagement suffisant aux adolescents ainsi traités et réduire leur suicidalité, ces patients auraient-ils dû recevoir des hormones du tout ?

Nous aimerions ajouter une autre question importante : Comment les résultats du traitement doivent-ils être mesurés ? La communauté médicale doit se mettre d'accord sur l'objectif principal du traitement. L'objectif de réduction des suicides, affirmé depuis longtemps par les nombreux partisans des transitions sexuelles chez les jeunes, semble être une mesure erronée. Parallèlement, la simple obtention de résultats satisfaisants sur le plan de l'apparence, comme le suggère le nouveau diagnostic CIM d'"incongruité de genre", est également une mesure discutable, en particulier compte tenu de ce que nous savons du développement continu des adolescents.Les chercheurs finlandais affirment depuis longtemps que l'objectif du traitement devrait être l'amélioration du fonctionnement (à court et à long terme).

Ces questions cruciales doivent être débattues de toute urgence par les professionnels qui ont à cœur d'aider les jeunes dysphoriques. La réponse à ces questions aura un impact direct sur le choix des traitements - hormones et chirurgie, ou attente vigilante et psychothérapie - qui deviendront la norme de soins pour les jeunes dysphoriques du XXIe siècle, dont le nombre augmente rapidement.

* Note : Ce Spotlight a fait l'objet de quelques révisions pour plus de clarté après la publication originale. Après la publication, nous avons découvert une inexactitude dans notre calcul de la réduction du risque absolu et relatif dans le "scénario hypothétique", que nous avons corrigée depuis. Le SEGM accueille volontiers les commentaires, et nous corrigerons rapidement toute inexactitude factuelle si elle est identifiée.

Bibliography

The bibliography of the Finnish research, including the four latest papers, is below, arranged by the year in reverse-chronological order

• Ruuska, S.-M., Tuisku, K., Holttinen, T., & Kaltiala, R. (2024). All-cause and suicide mortalities among adolescents and young adults who contacted specialised gender identity services in Finland in 1996–2019: A register study. BMJ Mental Health, 27(1), e300940. https://doi.org/10.1136/bmjment-2023-300940

• Kaltiala, R., Holttinen, T., & Tuisku, K. (2023). Have the psychiatric needs of people seeking gender reassignment changed as their numbers increase? A register study in Finland. European Psychiatry, 66(1), e93. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2023.2471

• Ruuska, S.-M., Tuisku, K., & KalGala, R. (2023). Hormonal and surgical treatment for gender dysphoria in young people – beneficial or not? [Sukupuoliahdistuksen hormonaalinen ja kirurginen hoito nuoruusiässä – hyötyä vai ei?]. Suom Lääkäril [Finnish Medical Journal], 78(43–44), 1760–1763. https://www.laakarilehti.fi/site/assets/files/654775/article_pdf_73878.pdf

• Kaltiala, R., & Karvonen, M. (2023). Sukupuoliahdistus, transgender-identiteetti ja mielenterveys nuoruusiässä [Gender dysphoria, transgender identity and mental health in adolescence]. Duodecim, 139, 487–493. https://www.duodecimlehti.fi/duo17611

• Karvonen, M., Karukivi, M., Kronström, K., & Kaltiala, R. (2022). The nature of co-morbid psychopathology in adolescents with gender dysphoria. Psychiatry Research, 114896. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2022.114896

• Kaltiala, R., Bergman, H., Carmichael, P., de Graaf, N. M., Egebjerg Rischel, K., Frisén, L., Schorkopf, M., Suomalainen, L., & Waehre, A. (2020). Time trends in referrals to child and adolescent gender identity services: A study in four Nordic countries and in the UK. Nordic Journal of Psychiatry, 74(1), 40–44. https://doi.org/10.1080/08039488.2019.1667429

• Kaltiala, R., Heino, E., Työläjärvi, M., & Suomalainen, L. (2020). Adolescent development and psychosocial functioning after starting cross-sex hormones for gender dysphoria. Nordic Journal of Psychiatry, 74(3), 213–219. https://doi.org/10.1080/08039488.2019.1691260

• Kaltiala-Heino, R., & Lindberg, N. (2019). Gender identities in adolescent population: Methodological issues and prevalence across age groups. European Psychiatry, 55, 61–66. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.09.003

• Kaltiala-Heino, R., Työläjärvi, M., & Lindberg, N. (2019). Gender dysphoria in adolescent population: A 5-year replication study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 24(2), 379–387. https://doi.org/10.1177/1359104519838593

• Kaltiala-Heino, R., Bergman, H., Työläjärvi, M., & Frisen, L. (2018). Gender dysphoria in adolescence: Current perspectives. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics, Volume 9, 31–41. https://doi.org/10.2147/AHMT.S135432

• Kaltiala-Heino, R., Sumia, M., Työläjärvi, M., & Lindberg, N. (2015). Two years of gender identity service for minors: Overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 9(1), 9. https://doi.org/10.1186/s13034-015-0042-y

➤ L'article en anglais : https://segm.org/Suicide-Gender-Dysphoric-Adolescent-Young-Adult-Finland-2024