Citation Issues in the American Academy of Pediatrics PolicyStatement on Transgender and Gender‑Diverse Childrenand Adolescents (Rafferty, 2018)
Kathleen McDeavitt
Trad. DeepL : Chat GPT
Introduction
Comme le rapporte le British Medical Journal (Block, 2023a), l’American Academy of Pediatrics (AAP) a réaffirmé en août 2023 sa déclaration de politique intitulée “Ensuring Comprehensive Care and Support for Transgender and Gender-Diverse Children and Adolescents” (Rafferty, 2018). Cette déclaration de politique exprime le soutien de l’AAP au “gender affirmative care model” (GACM), un paradigme de traitement pour les enfants et adolescents transgenres et de genre divers (TGD).
Un élément majeur du GACM de l’AAP est l’utilisation de bloqueurs de puberté (PBs) et/ou d’hormones affirmant le genre (GAH) pour les adolescents TGD. Rafferty (2018) n’a pas explicitement décrit les critères d’éligibilité selon lesquels les patients TGD devraient être traités avec des PBs/GAH, mais a noté que “la plupart des protocoles pour les interventions affirmant le genre intègrent les recommandations de la World Professional Association of Transgender Health [WPATH] et de l’Endocrine Society…” (p. 6). Selon les lignes directrices référencées (Coleman et al., 2012 ; Hembree et al., 2017), la présence d’une “dysphorie de genre” est l’un de ces critères.
Rafferty (2018) a défini la dysphorie de genre de deux manières : premièrement, comme un symptôme clinique caractérisé par des sentiments d’“aliénation” envers les caractéristiques sexuelles natales ou les rôles de genre, et deuxièmement, comme un diagnostic dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition) (DSM-5), qui “se concentre sur la détresse découlant de l’incongruence” entre le sexe natal et l’identité de genre (Rafferty, 2018, p. 2).
Selon la déclaration de politique de l’AAP, les PBs peuvent être initiés au stade II de Tanner de la puberté afin d’arrêter le développement des caractéristiques sexuelles secondaires natales, et les GAH peuvent être ajoutées par la suite, favorisant le développement de caractéristiques sexuelles secondaires du sexe opposé, en accord avec l’identité de genre du patient. Ce paradigme de traitement est décrit dans des lignes directrices influentes de pratique clinique émises par des organisations médicales et/ou de défense basées aux États-Unis (Coleman et al., 2022 ; Hembree et al., 2017). Il a été largement soutenu par la communauté médicale académique professionnelle aux États-Unis (par exemple, American Psychiatric Association, 2023 ; American Psychological Association, 2024), bien que des fissures dans ce consensus favorable aient commencé à apparaître (Ryan, 2024).
Controverses et débats
L’utilisation des PBs/GAH chez les adolescents TGD est devenue controversée, en particulier au cours de la dernière décennie, qui a vu une augmentation exponentielle des orientations vers des spécialistes pédiatriques du genre et un changement dans la population des patients, passant d’une majorité de garçons natals à une majorité de filles natales (voir Cass, 2024, p. 24, pour une représentation graphique de cette augmentation exponentielle et du déséquilibre entre les sexes dans les orientations vers le service pédiatrique du genre au Royaume-Uni).
Un débat persistant existe entre cliniciens et chercheurs concernant l’utilisation des PBs/GAH chez les adolescents TGD. Ce débat comporte plusieurs dimensions. Les partisans de l’utilisation des PBs/GAH soutiennent généralement que ces interventions apportent des bénéfices pour la santé mentale, notamment une réduction du risque suicidaire, et qu’elles peuvent diminuer la nécessité de futures chirurgies d’affirmation de genre chez certains patients. En revanche, les critiques ont exprimé des inquiétudes quant aux risques potentiels associés à ces interventions, aux préoccupations éthiques concernant la capacité de prise de décision des adolescents, ainsi qu’aux limites de la base de preuves.
Débat parmi les partisans : évaluations prudentes vs. facilité d’accès
À la fin des années 1990 et au début des années 2000, des chercheurs ont émis l’hypothèse que les bloqueurs de puberté (PBs) offriraient aux adolescents en détresse de genre un « temps de réflexion » pour explorer leur identité de genre avant de décider s’ils souhaitent ou non poursuivre avec les hormones affirmant le genre (GAH). Par exemple, une étude fondatrice indiquait que les PBs étaient destinés à « permettre aux adolescents souffrant de dysphorie de genre de moins de 16 ans d’explorer leur dysphorie de genre et leur désir de [réassignation de genre] sans la détresse du développement pubertaire physique… » (de Vries et al., 2011). Cependant, des études ont depuis montré que plus de 90 % des patients ayant commencé un traitement par PBs finissent par passer aux GAH (voir par exemple le taux de continuation de 98 % de PBs à GAH rapporté par Wiepjes et al., 2018). Dans ce contexte, la justification clinique du « temps de réflexion » pour l’utilisation des PBs semble en voie de disparition du discours scientifique. Par exemple, cette justification n’est pas mentionnée dans une récente publication très médiatisée sur le site web de la Yale Law School (McNamara et al., 2024) ni dans un article récent sur le dépistage des patients pour l’initiation aux PBs (Turban et al., 2025). En général, les lignes directrices recommandent les PBs/GAH comme traitement standard en raison de leur association avec une amélioration des résultats en matière de santé mentale, rapportée dans certaines études observationnelles. Cette Lettre examinera spécifiquement les affirmations faites dans la déclaration de politique de l’AAP concernant les améliorations en santé mentale.
Les partisans de l’utilisation des PBs/GAH comme traitement standard pour les adolescents TGD ne forment pas un groupe homogène. Un débat important existe au sein même des partisans concernant ces interventions. Certains ont critiqué ce qu’ils perçoivent comme une culture de médicalisation précipitée, trop affirmatrice, davantage motivée par la croyance en une cause sociale que par un jugement clinique. Par exemple, un article d’opinion rédigé par deux psychologues de premier plan dans ce domaine a averti que « un afflux de références aux prestataires de santé mentale et aux cliniques médicales de genre, combiné à un climat politique qui considère le traitement de chaque patient comme un test décisif de tolérance sociale, pousse de nombreux prestataires à une prise en charge bâclée et dangereuse » (Edwards-Leeper & Anderson, 2021). Dans ce même article, ces psychologues ont également dénoncé la « pression exercée par des prestataires médicaux et de santé mentale militants, ainsi que par certaines organisations LGBT nationales » visant à interdire ou discréditer toute critique de ce phénomène.
Ces préoccupations ont été exprimées par des psychologues américains, mais elles font écho aux inquiétudes de certains cliniciens au Royaume-Uni. Une enquête journalistique sur l’effondrement de la clinique pédiatrique de genre au Royaume-Uni a révélé que les cliniciens « qui exprimaient leurs inquiétudes sur le travail de [la clinique] pouvaient voir leur vie devenir difficile, non seulement au sein du service, mais aussi en raison de groupes extérieurs [c’est-à-dire des organisations militantes]… » (Barnes, 2023, p. 177). Certains cliniciens préoccupés ont également eu le sentiment d’être « réduits au silence », intimidés, rendus responsables des échecs (p. 245) et « diabolisés » (p. 322) pour avoir critiqué ce qu’ils considéraient comme une médicalisation précipitée dans un environnement clinique inapproprié, influencé par des intérêts militants et une idéologie rigide.
D’autres experts, en revanche, situés à l’opposé de ce débat interne, estiment que tous les obstacles empêchant les adolescents d’accéder aux PBs/GAH (y compris les évaluations de santé mentale) devraient être supprimés. Ce point de vue privilégie l’expansion de l’accès aux interventions. L’argument en faveur de la suppression des évaluations de santé mentale est souvent articulé avec l’idée que le diagnostic de dysphorie de genre selon le DSM-5 (ou tout autre type de détresse psychologique) ne devrait pas être une condition préalable à l’initiation des PBs/GAH chez un adolescent.
Par exemple, Mosier-Mills et al. (2024) ont décrit les évaluations de santé mentale pour les adolescents TGD cherchant à obtenir des PBs/GAH comme « un obstacle aux soins » et ont affirmé que ces évaluations sont « enracinées dans une définition étroite de la dysphorie de genre » (voir aussi les arguments d’Ashley, 2022). Bien que la pratique de la « transition médicale pédiatrique ait été conçue, élaborée et mise en œuvre dans le but d’améliorer la santé physique et mentale des patients » (Gorin, 2024), les experts qui privilégient un accès élargi aux PBs/GAH, ainsi que la suppression de toute entrave possible à cet accès, formulent une conceptualisation distincte de l’indication clinique pour l’intervention. Ces experts estiment que les PBs/GAH devraient être accessibles non pas sur la base d’une amélioration ou d’une prévention de la détresse, mais principalement en fonction du désir et de la demande de l’adolescent. Par exemple, dans Ashley (2022), l’auteur défend « la centralité de l’autonomie et plaide pour un accès aux soins indépendamment des bénéfices prouvés en santé mentale ».
Pour certains experts alignés avec ce deuxième groupe de partisans, l’exigence d’une évaluation de la santé mentale avant l’initiation aux PBs/GAH chez les adolescents équivaut en réalité à une « thérapie de conversion ». Un médecin ayant contribué aux lignes directrices de pratique clinique de la WPATH de 2022 a déclaré au New York Times que l’obligation d’une évaluation de la santé mentale avant le début des PBs/GAH chez les adolescents « rappelle d’anciennes pratiques de type thérapie de conversion » (Bazelon, 2022). Il convient également de noter que toute forme de psychothérapie axée sur l’exploration de l’identité de genre d’un adolescent a également été assimilée à une thérapie de conversion par des militants (Reed, 2022) ainsi que dans des articles évalués par des pairs (Ashley, 2023).
Pendant ce temps, l’un des psychologues cités précédemment a déclaré que « confondre la thérapie de conversion et l’exploration de l’identité est peut-être la plus grande menace pour les jeunes cisgenres en détresse de genre et les jeunes transgenres. La rhétorique qui cherche à assimiler les deux doit cesser immédiatement » (Ryan, 2023). Certains thérapeutes qui pratiquent une thérapie exploratoire avec des jeunes TGD ont fait l’objet de plaintes pour exercice illégal liées à des accusations de « thérapie de conversion »—des plaintes déposées non pas par des patients, mais par des militants et des collègues. Un thérapeute a rapporté avoir assisté à un atelier parrainé par le Southern Poverty Law Center aux États-Unis, au cours duquel des militants ont décrit le fait de « traquer » de tels thérapeutes dans le but d’intenter des poursuites et de provoquer la révocation de leurs licences professionnelles (Jenkins & Panozzo, 2024).
Ce contexte intense et explosif donne du crédit aux citations de cliniciens mentionnées ci-dessus sur le fait de se sentir « réduits au silence » et « diabolisés » pour avoir soutenu des approches favorisant une évaluation prudente des adolescents TGD avant d’envisager un traitement par PBs/GAH.
La perspective critique/sceptique
En plus du débat actif et de la controverse parmi les partisans de l’utilisation des PB/GAH chez les adolescents TGD, il existe également des experts qui sont critiques et sceptiques. Les critiques spécifiques concernent (1) les risques du traitement, (2) les questions bioéthiques concernant la capacité de consentir, et (3) la base de preuves limitée. Les critiques se sont concentrées sur les risques des PB/GAH, qui incluent l’infertilité, la diminution de la minéralisation osseuse et les dysfonctionnements sexuels (Clayton et al., 2023 ; Levine & Abbruzzese, 2023), ainsi que les expériences de détransition (retour à l’identification avec le sexe natal après une transition médicale et/ou chirurgicale) et/ou les regrets (Jorgensen, 2023a).
En ce qui concerne la fonction sexuelle, les experts ont exprimé des inquiétudes quant au fait que les hommes natals ayant commencé un traitement par PBs au stade II de Tanner et ayant ensuite reçu des œstrogènes puissent être physiologiquement anorgasmiques (Shrier, 2021). À la date de cette révision en janvier 2025, il n’existe aucune recherche publiée examinant ce phénomène. Une étude récente n’a pas trouvé de différence significative de capacité orgasmique entre l’initiation précoce et tardive des PBs au stade de Tanner ; cependant, cette étude a regroupé les patients initiés aux PBs au stade II de Tanner avec ceux qui les ont reçus plus tard dans la puberté, elle ne pouvait donc pas informer sur la question spécifique de la blocage au stade II de Tanner et de la dysfonction sexuelle (van der Meulen et al., 2025).
De plus, l’impact neuropsychologique potentiel de l’utilisation des PBs dans cette population reste inconnu (Baxendale, 2024). Bien qu’une étude ait trouvé que les adolescents traités par PBs suivis de GAH et de chirurgie affirmant le genre avaient un niveau élevé de réussite scolaire, la fonction cognitive n’a pas été évaluée avant et après le traitement avec des mesures validées (Arnoldussen et al., 2022). Une autre étude transversale a trouvé que le traitement par PBs pendant plus d’un an était associé à un fonctionnement exécutif moins bon comparé aux normes de la population générale (Strang et al., 2022) ; cependant, comme le fonctionnement exécutif n’a pas été évalué avant le blocage pubertaire, il est possible que le fonctionnement exécutif des participants ait été moins bon dès le départ (avant l’utilisation des PBs). Aucune causalité n’a pu être établie entre les PBs et les résultats de l’étude.
Les problèmes d’infertilité (une conséquence attendue de l’utilisation des PB/GAH pour certains patients, en fonction du sexe et du stade de Tanner au moment de l’initiation) et de dysfonction sexuelle ont été des points majeurs de débat entre les partisans des PB/GAH et leurs détracteurs. Les partisans de l’utilisation des PB/GAH ont soutenu que les adolescents TGD sont capables de posséder la capacité décisionnelle concernant leur consentement ou leur assentiment aux interventions susceptibles de causer de l’infertilité ou des dysfonctionnements sexuels (bien qu’il y ait eu reconnaissance de l’inconfort ; par exemple, « évaluer la capacité d’un jeune à donner son assentiment ou son consentement peut être difficile lorsqu’il s’agit de discuter de préoccupations futures, comme le désir de fertilité future et/ou la préservation de la fertilité… » dans Kimberly, 2021). Bien qu’une étude ait mesuré la capacité de prise de décision chez des adolescents de 14 ans à l’aide d’un outil cognitif standardisé et ait jugé que les patients possédaient la capacité décisionnelle pour commencer les PBs (Vrouenraets et al., 2021), les critiques restent sceptiques quant à « savoir si même des enfants très intelligents, qui n’ont pas eu d’expériences sexuelles, peuvent réellement comprendre la perte future de fonction sexuelle et des capacités reproductives » (Levine et al., 2022). Cette dernière citation illustre la perspective critique sur cette question, qui est sceptique quant à la capacité des adolescents (qui n’ont pas terminé leur développement sexuel physiologique ou leur consolidation de l’identité psychologique) à consentir à des interventions susceptibles de conduire à des conséquences à vie en termes d’infertilité et de dysfonction sexuelle.
En ce qui concerne la bioéthique, plusieurs articles évalués par des pairs ont soutenu que l’utilisation standard des PB/GAH est éthique, sur la base des principes de bienfaisance (par exemple, « randomiser le traitement est contraire à l’éthique à la lumière des preuves montrant l’efficacité des soins affirmant le genre pour réduire la dépression, l’anxiété et les tentatives de suicide… » dans Ulrich, 2024), de non-malfaisance (par exemple, « étant donné les avantages de ce traitement réversible, les risques de le retenir et la nature irréversible du développement pubertaire, retenir les [PBs] des adolescents viole… des principes éthiques… » dans Murano-Kinney et al., 2024), d’autonomie (par exemple, « le droit à l’autodétermination s’applique aux jeunes. Les préoccupations d’autonomie concernent le droit des patients à l’autodétermination et la possibilité de faire des choix libres et éclairés concernant leur corps, leur santé et leur vie… » dans Shuster & McNamara, 2024), et de justice (par exemple, « améliorer l’accès à la GAHT aiderait à corriger le double standard injuste actuellement appliqué à l’accès à la GAHT et à l’accès à d’autres types de soins de santé » dans Maung, 2024).
D’autre part, les articles critiques à l’égard des PB/GAH ont soutenu que cette pratique de traitement est contraire à l’éthique sur la base des mêmes principes de bienfaisance (par exemple, « Si les soins affirmant le genre doivent être présentés comme une option thérapeutique, ils doivent être soutenus par des preuves claires de bénéfice pour le bien-être général du mineur… Ce que nous savons maintenant, c’est cela… Il n’existe pas de preuves claires ou concluantes que les soins affirmant le genre apportent un bénéfice aux mineurs souffrant de dysphorie de genre » dans Bester, 2024), de non-malfaisance (par exemple, « …les dommages aux fonctions sexuelles et reproductives sont certains, et de nombreuses incertitudes existent concernant les effets à long terme sur la santé. Par conséquent, il est difficile de justifier éthiquement l’utilisation continue des hormones et des chirurgies comme traitement de première ligne pour les jeunes souffrant de dysphorie de genre » dans Levine & Abbruzzese, 2023), d’autonomie (par exemple, « Les désirs et préférences actuels d’un enfant, ou… les « objectifs d’incarnation du genre », peuvent parfois entrer en conflit avec leurs intérêts futurs et, par conséquent, le respect de l’autonomie future d’un enfant en tant qu’adulte pourrait exiger d’empêcher l’exercice de son libre choix maintenant » dans Jorgensen et al., 2024), et de justice (par exemple, « du point de vue de l’équité… les soins des adolescents TGD, une population vulnérable, devraient impliquer des études de recherche de haute qualité, surtout lorsque les risques du traitement incluent l’infertilité, la diminution de la densité osseuse et la dysfonction sexuelle » dans McDeavitt, 2024a).
Les critiques du paradigme thérapeutique soutenu dans la déclaration de politique de l’AAP ont attiré l’attention sur les limites de la base de preuves dans ce domaine clinique pédiatrique. Abbruzzese et al. (2023) ont souligné les limites méthodologiques des études néerlandaises originales et fondatrices (de Vries et al., 2011, 2014) et ont soutenu que ces articles ne fournissaient pas une base suffisante pour l’utilisation des PB/GAH en tant que traitement standard pour une population qui diffère considérablement de la cohorte néerlandaise originale en ce qui concerne la démographie, la comorbidité en santé mentale et l’histoire naturelle de la détresse liée au genre. D’autres études influentes dans ce domaine ont également été fortement critiquées. Biggs (2023) a attiré l’attention sur le taux de suicide (deux suicides sur 315 patients traités pendant deux ans, soit un taux de suicide annuel de 317/100 000) dans Chen et al. (2023), notant que ce taux était significativement plus élevé que le taux annuel de suicide des adolescents référés aux cliniques de genre au Royaume-Uni (13 par 100 000). Les suicides sont des événements rares, mais bien que le nombre de suicides dans Chen et al. (2023) soit faible, il convient de noter que le taux de suicide rapporté dans cette étude était supérieur au taux de suicide dans les populations recevant des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine pour des diagnostics de santé mentale (une grande étude basée sur un registre a rapporté un taux de suicide annuel de 68,7 par 100 000 dans cette population, par exemple) (Lagerberg et al., 2022). Pour les événements rares, il est difficile de déterminer la causalité, et les suicides dans Chen et al. (2023) ne peuvent pas être attribués aux GAH reçues par les patients. Cependant, comme le note Jorgensen (2023b), le taux de suicide dans Chen et al. (2023) complique certainement les arguments des partisans selon lesquels les GAH constituent une intervention « qui sauve des vies » (Lee & Rosenthal, 2023) ou qu’elles sont une « prévention du suicide » (Rodriguez, 2024) pour les adolescents souffrant de détresse liée au genre.
Les critiques ont également noté qu’il n’y avait pas d’amélioration significative des symptômes de dépression ou d’anxiété dans Tordoff et al. (2022) (malgré la revendication de l’étude d’une amélioration quantitative), et ont suggéré qu’il pourrait y avoir un schéma, dans ce domaine, de « surestimation de l’importance des résultats, d’empressement à attribuer des résultats positifs aux interventions hormonales (plutôt qu’à des facteurs de confusion), et de mise en avant excessive des résultats positifs par rapport aux résultats négatifs » (McDeavitt, 2024b). Les journalistes ont également beaucoup contribué à ce discours, attirant l’attention sur le fait que Chen et al. (2023) n’ont rapporté qu’une fraction des données énumérées dans le protocole de l’étude (et que les hypothèses étaient significativement différentes entre le protocole et l’article publié) (Singal, 2023) ; le même groupe de recherche aurait également pu supprimer les résultats de son étude financée par les NIH sur les bloqueurs de puberté (Ghorayshi, 2024). Cette question fait actuellement l’objet d’une enquête au Congrès (Weixel et al., 2024).
Examens systématiques des preuves
Des examens systématiques rigoureux des preuves ont conclu que les données existantes concernant les effets des PBs/GAH sur les résultats en santé mentale chez les adolescents TGD sont non concluantes/incertaines (Christensen et al., 2023 ; Ludvigsson et al., 2023 ; National Institute of Health and Care Excellence, 2020a, 2020b ; Taylor et al., 2024a, 2024b ; Thompson et al., 2023 ; Zepf et al., 2024). Les examens systématiques des preuves fournissent une synthèse de la recherche existante à travers des méthodologies transparentes et reproductibles et, selon les principes de la médecine fondée sur les preuves, offrent un niveau de preuve supérieur à celui des études de recherche individuelles ou des opinions d’experts.
En ce qui concerne la médecine de genre pédiatrique, le fait que les examens systématiques des preuves aient trouvé des résultats incertains ou non concluants signifie que l’effet réel de ces interventions sur les résultats en santé mentale est, à ce jour, inconnu.
Dans le contexte des préoccupations éthiques mentionnées ci-dessus et des résultats mitigés des examens systématiques des preuves, certains pays européens ont mis à jour leurs lignes directrices concernant l’utilisation des PBs/GAH chez les adolescents TGD, en donnant la priorité à la psychothérapie et en restreignant les interventions médicales aux essais cliniques (Block, 2023b). Un examen indépendant approfondi des services de genre pédiatriques, commandé par le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni, a été publié en avril 2024 et a formulé des recommandations similaires (Cass, 2024).
En revanche, l’AAP a choisi, en 2023, de réaffirmer une déclaration de politique de 2018 qui ne mentionne pas ces développements plus récents. L’organisation n’a pas reconnu (à la date de cette révision en janvier 2025) les examens systématiques des preuves. Le soutien de l’AAP à l’utilisation des PBs/GAH chez les adolescents TGD repose sur la description de la base de preuves dans Rafferty (2018), qui contient un bref examen narratif de la littérature sur les PBs/GAH et les résultats en santé mentale. Dans ce document, les citations de l’AAP seront examinées et évaluées quant à leur exactitude et leur pertinence.
Vérification des citations de l’AAP
L’examen narratif des preuves concernant les PBs/GAH et les résultats en santé mentale se trouve sous les rubriques « Gender-Affirmative Care » (Rafferty, 2018, p. 4) et « Pubertal Suppression » (p. 5). La déclaration de politique affirmait qu’ « il existe un corpus limité mais croissant de preuves suggérant que l’utilisation d’un modèle affirmatif intégré entraîne une diminution des préoccupations en matière de santé mentale chez les jeunes » (p. 4). Les PBs/GAH étaient définis comme une partie intégrante de ce modèle affirmatif (par exemple, « Le GACM est mieux facilité par l’intégration des services médicaux…[avec d’autres services] », p. 4 ; voir également « Puberty blockers » et « Cross-sex hormone therapy » listés comme composants dans le tableau 2, p. 6).
Trois références (#24, #36 et #37 dans la liste des références) ont été citées à l’appui de l’affirmation liant ce modèle de traitement à une amélioration de la santé mentale : Edwards-Leeper et Spack (2012), Menvielle (2012) et Hill et al. (2010).
Edwards-Leeper et Spack (2012) (référence #24) et Menvielle (2012) (référence #36) étaient des descriptions de certaines des premières cliniques pédiatriques de genre aux États-Unis (à Boston et Washington, DC) et de leurs approches de traitement. Ces articles ne rapportaient aucune donnée sur les résultats en santé mentale. La troisième référence, Hill et al. (2010) (référence #37), était une étude transversale basée sur l’évaluation de la santé mentale des enfants par leurs parents. Ces parents avaient été encouragés à soutenir l’expression de genre de leurs enfants. Il n’y avait aucune indication que les patients aient été traités avec des PBs ou des GAH.
La déclaration de politique de l’AAP affirmait également que les PBs « entraînent généralement une amélioration du fonctionnement psychologique à l’adolescence et au début de l’âge adulte » (Rafferty, 2018, p. 5). Quatre références (#20 et #57–59 dans la liste des références) étaient citées à l’appui de cette affirmation : Spack et al. (2012), Olson et Garofalo (2014), de Vries et al. (2011) et Wallien et Cohen-Kettenis (2008).
Wallien et Cohen-Kettenis (référence #59) était une étude qui n’impliquait pas l’utilisation des PBs. Cette étude a suivi des enfants souffrant de dysphorie de genre sur une période prolongée et a constaté que la majorité de ceux qui ont été suivis ne s’identifiaient plus comme transgenres plus tard dans la vie.
Spack et al. (2012) (référence #20) contenait une autre description de la clinique pédiatrique de genre de Boston et décrivait la population de patients consultant cette clinique. Cet article ne rapportait pas de données sur les résultats du traitement.
Olson et Garofalo (2014) (référence #57) n’était pas une étude de recherche. Cet article présentait un bref examen de la littérature, expliquait la justification de la prescription des PBs/GAH et fournissait des recommandations cliniques sur la manière de les administrer.
de Vries et al. (2011) (référence #58) était l’une des études de recherche clinique fondatrices dans le domaine de la médecine de genre pédiatrique. Cette étude rapportait une amélioration statistiquement significative dans divers domaines de la santé mentale après l’initiation des PBs (dépression, problèmes comportementaux/émotionnels, fonctionnement global) ; cependant, dans d’autres domaines (anxiété, colère et image corporelle), aucune amélioration n’a été observée.
Bien que de Vries et al. (2011) ait mis en avant des améliorations des résultats en santé mentale avec les PBs, des critiques (Abbruzzese et al., 2023) ont depuis souligné que les patients étaient psychologiquement stables avant le traitement, avec des scores « dans la norme » et non pathologiques avant même de commencer les PBs. Dans ce contexte, les (faibles) améliorations observées avaient une signification clinique incertaine. Par exemple, le score moyen à l’Inventaire de Dépression de Beck est passé de 8,3 à 4,96 sur une échelle de 63 points, alors que la dépression légère commence à un score de 14.
Un autre point soulevé par Abbruzzese et al. (2023) est que les patients de l’étude de Vries et al. (2011) ont été sélectionnés selon des critères d’inclusion stricts (par exemple, la présence d’une dysphorie de genre extrême et persistante depuis l’enfance, des familles soutenantes, une stabilité psychologique) (Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006). Or, la population actuelle des patients consultant dans les cliniques pédiatriques de genre diffère considérablement en ce qui concerne la comorbidité en santé mentale, le ratio de sexes et l’histoire de la dysphorie de genre.
Il est donc peu probable que la population étudiée dans de Vries et al. (2011) soit représentative des adolescents TGD actuellement initiés aux PBs.
Discussion
La déclaration de politique de l’AAP, récemment réaffirmée en 2023 (Block, 2023a), contenait un bref examen narratif des preuves sur les résultats en santé mentale pour justifier sa recommandation d’utiliser les PB/GAH chez certains adolescents TGD. Parmi les sept citations fournies dans cet examen narratif, une seule (de Vries et al., 2011) était réellement une étude clinique sur les résultats qui a trouvé une amélioration de la santé mentale. Dans cette étude, la signification clinique de l’amélioration restait incertaine. Cette lettre prolonge les analyses existantes de vérification des faits concernant Rafferty (2018). Une vérification précédente (Cantor, 2020) avait constaté que la déclaration de politique citait à plusieurs reprises de manière erronée des articles lorsqu’elle décrivait la littérature autour des concepts d’« attente vigilante » par opposition aux approches thérapeutiques « affirmatives » pour les enfants prépubères en détresse ou en incongruence de genre. Dans certains cas, Cantor (2020) a révélé que les articles cités par la déclaration de politique affirmaient en réalité l’inverse de ce que prétendait Rafferty (2018).
La présente lettre se concentre sur d’autres sections de la déclaration de politique (celles qui recommandent l’utilisation des PB/GAH à l’adolescence) et constate que ces sections présentent des problèmes de citation similaires à ceux identifiés dans Cantor (2020).
Des examens systématiques rigoureux des preuves (Christensen et al., 2023 ; Ludvigsson et al., 2023 ; National Institute of Health and Care Excellence, 2020a, 2020b ; Taylor et al., 2024a, 2024b ; Thompson et al., 2023 ; Zepf et al., 2024) ainsi qu’un examen global des revues systématiques (Brignardello-Peterson & Wiercioch, 2022) ont suggéré que l’effet des PBs/GAH sur les résultats en santé mentale est, en réalité, inconnu. Selon les principes de la médecine fondée sur les preuves, les conclusions des examens systématiques des preuves sont plus fiables que les résultats d’études de recherche individuelles ou l’opinion d’experts cliniciens (y compris le consensus basé sur ces opinions).
L’AAP n’a pas reconnu l’existence de l’un quelconque de ces examens systématiques rigoureux des preuves portant sur l’utilisation des PB/GAH chez les adolescents TGD. En revanche, ces examens systématiques des preuves ont servi de base aux modifications des pratiques cliniques en Finlande, en Suède et au Royaume-Uni. Dans ces pays, les interventions hormonales ne sont plus recommandées comme approche standard ; la psychothérapie est désormais recommandée comme traitement de première intention. D’autres pays semblent également s’éloigner de l’utilisation standard des PBs/GAH et privilégier la psychothérapie (Block, 2023b). Comme l’indiquent Baron et Dierckxsens (2022), « …les approches psychothérapeutiques pour ce groupe de patients sont également basées sur des preuves limitées. Davantage de recherches sur leur efficacité sont nécessaires. Une considération critique ici semble être que les approches psychologiques éthiques ne présentent pas les mêmes profils de risques indésirables que les traitements hormonaux et chirurgicaux. » Certains articles récents évalués par des pairs ont plaidé en faveur d’une approche psychodynamique pour cette population de patients (D’Angelo, 2023 ; Sinai & Sim, 2024).
Bien que l’AAP ait déclaré au British Medical Journal en août 2023 qu’elle avait l’intention de commander son propre examen systématique des preuves, aucun protocole pour une telle revue sponsorisée par l’AAP ne semble avoir été enregistré dans PROSPERO (à la date de cette révision en janvier 2025). Étant donné le nombre d’examens systématiques rigoureux déjà disponibles dans le domaine de la médecine de genre pédiatrique, l’AAP n’a en réalité pas besoin d’en commander un nouveau. L’organisation devrait plutôt commander une nouvelle ligne directrice de pratique clinique (CPG) pour les enfants et adolescents en détresse de genre.
Les développeurs de la CPG peuvent se référer aux examens systématiques existants. La CPG devrait être élaborée en conformité avec des méthodes standardisées (voir explication dans Guyatt et al., 2008 ; voir aussi Institute of Medicine, 2011). L’équipe de développement de la ligne directrice devrait être composée de méthodologistes experts et de cliniciens spécialisés dans les domaines cliniques concernés (pédiatrie, psychologie ou psychiatrie), et devrait intégrer des perspectives diversifiées de patients ayant vécu des bénéfices, ainsi que des préjudices liés au traitement.
Les membres de cette équipe ne devraient avoir aucun conflit d’intérêt direct (c’est-à-dire financier) ou indirect (c’est-à-dire intellectuel, idéologique) dans ce domaine particulier ; ils devraient être ouverts et agnostiques quant à la question de savoir si les interventions médicales/chirurgicales, la psychothérapie ou d’autres approches thérapeutiques devraient être recommandées comme approche standard pour les adolescents TGD. Étant donné les opinions fortement polarisées et la radicalisation du débat dans ce domaine, les cliniciens spécialisés en médecine de genre pédiatrique, impliqués dans le traitement des patients par PBs/GAH/chirurgie, devraient être exclus du groupe CPG, de même que les experts situés à l’opposé du débat.
Le comité éditorial du Washington Post a récemment exprimé son accord avec ce principe général. Dans un article critique sur l’échec de la médecine à s’autoréguler et à suivre les principes fondés sur les preuves dans ce domaine, le comité éditorial a appelé à « une recherche de la plus grande rigueur possible, supervisée par des scientifiques qui ne sont pas des praticiens de la médecine de genre » (Washington Post Editorial Board, 2024).
Les organisations médicales aux États-Unis ont principalement fonctionné, dans cette controverse en cours, comme des représentants syndicaux de leurs membres spécialistes en médecine de genre pédiatrique et comme des lobbyistes pour les droits de ces spécialistes à exercer sans être entravés par la législation. Il est probable qu’une motivation altruiste ait également sous-tendu ces efforts ; l’engagement en faveur des droits humains et la défense des groupes marginalisés et vulnérables sont des qualités louables. Cependant, l’AAP devrait envisager un autre point de vue, à savoir que l’organisation continue de recommander, en l’absence de preuves solides, qu’un groupe minoritaire vulnérable soit traité avec des interventions pouvant entraîner (entre autres problèmes) l’infertilité et une dysfonction sexuelle permanente. L’organisation devrait sérieusement se demander si son approche actuelle est conforme aux principes des droits humains.
Les problèmes liés au manque de preuves, à l’extrême toxicité du débat et à la domination inappropriée des préoccupations idéologiques et politiques dans ce domaine clinique pédiatrique ont été de plus en plus couverts par des médias crédibles, grand public et orientés à gauche, tels que The New York Times (Bazelon, 2023 ; Ghorayshi, 2024), The Washington Post (Edwards-Leeper & Anderson, 2021 ; Washington Post Editorial Board, 2024), et The Boston Globe (Damiano, 2024 ; Davis, 2024). Il n’est donc plus possible de dire que les critiques de ce sujet, aux États-Unis, proviennent uniquement de conservateurs politiques. Ce domaine pourrait, à l’avenir, faire l’objet d’un examen plus bipartisan aux États-Unis, et la médecine académique/institutionnelle (y compris l’AAP) devrait en être consciente.
De plus, la promotion de la médecine fondée sur les preuves par l’AAP pourrait contribuer à restaurer la confiance du public envers les institutions, une confiance qui s’est érodée avec le temps (entraînant des problèmes tels que la diminution de la couverture vaccinale).
Pour réaligner l’organisation avec la pratique médicale fondée sur les preuves, il est impératif que l’AAP commande une CPG fiable, transparente et méthodologiquement rigoureuse, avec urgence. En attendant, comme cela a été démontré par Cantor (2020) et à nouveau dans cette lettre, le fait que la déclaration de politique récemment réaffirmée de l’AAP soit mal référencée et remplie de problèmes de citation devrait inciter l’AAP à envisager de retirer Rafferty (2018), tout en rassurant ses membres (et le public) qu’elle a commandé des recommandations à jour et fondées sur des preuves sur cette question.
Conclusion
En 2023, l’AAP a défendu sa déclaration de politique, qui soutient l’utilisation standard des PBs/GAH chez les adolescents TGD, en affirmant qu’elle était fondée sur « un examen rigoureux des preuves » (Block, 2023a). Cependant, la vérification des faits effectuée dans cette lettre montre que ce paradigme de traitement controversé est soutenu, dans la déclaration de politique de l’AAP, par un examen narratif des résultats en santé mentale qui ne contient qu’une seule étude pertinente.
En revanche, plusieurs examens systématiques rigoureux des preuves ont démontré que les données soutenant l’utilisation des PBs/GAH dans cette population sont faibles. Afin d’aligner les recommandations de l’organisation sur la pratique médicale fondée sur les preuves, l’AAP devrait envisager de retirer sa déclaration de politique et devrait, en urgence, commander une ligne directrice de pratique clinique de haute qualité et méthodologiquement rigoureuse, élaborée par des experts sans conflits d’intérêts directs ou indirects.
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