Gatekeeping gender-affirming care is detrimental to detrans people
Florence Ashley, Neeki Parsa, Til Kus, Lee Leveille, Ky Schevers & G. Nic Rider - Publié le 12 février 2025
Trad. Chat GPT-DeepL
RÉSUMÉ
Contexte :
Les évaluations de genre sont souvent requises pour accéder aux interventions médicales d’affirmation de genre. Elles sont généralement justifiées comme un moyen de prévenir les regrets, offrant un compromis entre les intérêts des personnes trans et détrans. Leur efficacité est un point central des débats actuels sur les modèles de soins en santé transgenre.
Méthodes :
En s’appuyant sur des travaux précédents démontrant l’inefficacité des évaluations de genre, cet article explore leur impact et soutient qu’elles sont préjudiciables aux personnes en détransition.
Résultats :
Les évaluations semblent être nuisibles aux personnes en détransition car elles découragent l’honnêteté et l’authenticité, entravent l’exploration du genre, augmentent la honte et la colère associées à la détransition, favorisent la transnormativité, nuisent au développement d’une alliance thérapeutique solide et réduisent la qualité de la transmission d’informations.
Conclusion :
Étant donné les conséquences négatives des évaluations de genre, les cliniciens devraient reconsidérer les pratiques de filtrage au profit du soutien à la prise de décision des patients et d’une meilleure prise en charge des personnes en détransition.
Introduction
Le modèle traditionnel de soins d’affirmation de genre exige que les individus passent par une évaluation de leur identité de genre et/ou de leur dysphorie par un professionnel de la santé mentale avant d’accéder aux interventions médicales liées à la transition, telles que l’hormonothérapie ou la chirurgie (Coleman et al., 2012, 2022). Les évaluations de genre peuvent inclure le diagnostic de la dysphorie de genre selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, le diagnostic de l’incongruence de genre selon la Classification internationale des maladies, la collecte de l’historique de genre de la personne et/ou l’utilisation de questionnaires standardisés (Ashley et al., 2024). L’accent mis sur l’évaluation du genre dans ce modèle a été critiqué comme une pratique de gatekeeping et s’oppose aux modèles de consentement éclairé, qui privilégient le soutien au processus décisionnel des patients sans exiger d’eux qu’ils “prouvent” leur identité de genre ou leur dysphorie (Ashley et al., 2021 ; voir aussi Ashley, 2019a ; Deutsch, 2012 ; Frye, 1993 ; Hale, 2007 ; Jacobsen, 2024 ; Karasic, 2000 ; Schulz, 2018).
Les pratiques de gatekeeping qui définissent le modèle traditionnel sont généralement justifiées comme un compromis entre les besoins des personnes trans, qui bénéficient d’un accès sans restriction aux soins d’affirmation de genre, et les besoins des personnes en détransition, qui bénéficieraient d’évaluations pouvant les empêcher d’accéder à des interventions médicales qu’elles pourraient regretter (MacKinnon et al., 2021 ; cf. Marrow, 2024). Cependant, l’hypothèse selon laquelle le gatekeeping profite aux personnes en détransition ne semble pas reposer sur des preuves empiriques ni sur un raisonnement théorique solide.
Dans un article précédent, nous avons examiné les études empiriques sur les évaluations de genre et conclu qu’elles ne peuvent pas prédire ou prévenir de manière fiable le regret décisionnel, car elles reposent sur des stéréotypes de genre, des critères arbitraires et des considérations non prouvées (Ashley et al., 2024).
Dans cet article, nous soutenons que les évaluations de genre sont préjudiciables aux personnes en détransition parce qu’elles (1) découragent l’honnêteté et la franchise, (2) freinent l’exploration du genre, (3) augmentent la honte et la colère associées à la détransition, (4) favorisent la transnormativité, (5) entravent le développement d’une alliance thérapeutique solide et (6) réduisent la qualité de la transmission d’informations. Les cliniciens souhaitant améliorer les soins destinés aux personnes en détransition pourraient envisager d’abandonner les évaluations de genre au profit d’un modèle de consentement éclairé renforcé, qui favorise l’exploration du genre de manière autonome et aide les patients à prendre les meilleures décisions possibles pour eux-mêmes en matière de soins d’affirmation de genre à un moment donné.
Les arguments présentés dans cet article sont éclairés par notre positionnalité en tant que chercheurs. Notre équipe d’auteurs est composée de personnes trans des États-Unis et du Canada, possédant une expertise en bioéthique, médecine et psychologie. La majorité des co-auteurs sont blancs. L’un d’eux est d’origine moyen-orientale et un autre est asiatique-américain. L’un des co-auteurs a effectué une détransition médicale et a été impliqué dans plusieurs communautés de détransition pendant plus de dix ans, tandis qu’un autre co-auteur a précédemment effectué une détransition médicale, a été impliqué dans des communautés de détransition pendant plusieurs années, puis a ensuite retransitionné.
Tout au long de cet article, nous utilisons le terme personnes en détransition pour désigner les individus qui interrompent ou inversent les interventions médicales liées à la transition en raison d’un changement d’identité de genre ou de désirs d’incarnation. Pour faciliter la communication, nous faisons occasionnellement référence aux communautés trans et en détransition de manière distincte. Cependant, les personnes en détransition forment un groupe très hétérogène, avec une large diversité d’identités, d’histoires de transition et de ressentis vis-à-vis de la (dé)transition (MacKinnon, Kia, et al., 2022 ; Pullen Sansfaçon et al., 2023). Certaines personnes en détransition, par exemple, s’identifient avec un genre qui ne correspond pas à celui qui leur a été assigné à la naissance et se considèrent comme transgenres. Les communautés trans et en détransition ne sont pas des groupes mutuellement exclusifs, et nos références à ces groupes comme étant distincts ne doivent pas être interprétées comme suggérant que toutes les personnes en détransition ne sont plus trans.
Décourager l’honnêteté et la franchise
Aucun test ne peut évaluer si une personne est trans et bénéficierait d’interventions médicales liées à la transition ; les évaluations de genre sont, à bien des égards, une entreprise vaine (Ashley et al., 2024). Même si un tel test existait, sa mise en œuvre fiable serait peu praticable. Les patients sont conscients des évaluations de genre et adaptent souvent leur récit pour obtenir les interventions souhaitées, contournant ainsi les tentatives de gatekeeping (Davy, 2015 ; Spade, 2006). Les évaluations de genre découragent l’honnêteté et la franchise en conditionnant l’accès aux soins d’affirmation de genre à des critères qui ne correspondent pas nécessairement aux désirs et objectifs d’incarnation des patients.
Bien qu’il soit largement reconnu que les patients modifient leur récit de genre pour accéder aux soins d’affirmation de genre, peu de cliniciens dans la littérature ont publiquement réfléchi à l’impact de cette culture de méfiance et de dissimulation sur le bien-être des personnes trans et en détransition. Le fait que les patients dissimulent ou déforment leur histoire de genre ne compromet pas seulement les évaluations de genre, mais peut également interférer avec le processus de prise de décision. En incitant les patients à adapter leur histoire de genre, les évaluations de genre tendent à limiter leur capacité et leur volonté à exprimer leurs doutes et préoccupations, à explorer leur identité de genre et leurs objectifs d’incarnation, à établir et maintenir une alliance thérapeutique solide, et à obtenir des informations individualisées sur la transition et les interventions médicales associées. Les incitations à fausser son récit constituent une variable modératrice des autres conséquences négatives des évaluations de genre et du gatekeeping.
Contrairement aux soins médicaux conventionnels, où le patient consulte un expert clinique pour déterminer si une intervention produira les effets souhaités, les interventions médicales d’affirmation de genre sont recherchées pour leurs effets physiologiques bien établis. Les individus ne recherchent généralement pas des interventions liées à la transition parce qu’ils pensent qu’elles guériront une maladie sous-jacente ; ils les recherchent plutôt parce que leurs effets physiologiques correspondent à leurs objectifs d’incarnation du genre (Ashley, 2022a, p. 133ff). Étant donné que les effets physiologiques souhaités par les patients sont en grande partie indépendants des caractéristiques individuelles du patient—par exemple, la testostérone stimule la croissance de la pilosité faciale—les évaluations de genre ont une influence limitée sur le désir des patients d’accéder aux interventions médicales.
Les patients recherchant des interventions liées à la transition sont souvent fermement décidés et craignent de se voir refuser les interventions souhaitées s’ils disent quelque chose de « mal ». La littérature scientifique souligne que cette peur conduit souvent les patients à ne pas être totalement francs avec les cliniciens quant à leur expérience du genre et/ou à d’éventuels doutes, inquiétudes ou incertitudes concernant les soins d’affirmation de genre (Cavanaugh et al., 2016 ; Fraser et al., 2021 ; MacKinnon et al., 2020 ; Marrow, 2023, 2024 ; McNeil et al., 2012 ; Pearce, 2018 ; Pimenoff & Pfäfflin, 2011 ; Rowe, 2014 ; Schulz, 2018 ; Shook et al., 2022 ; Stroumsa et al., 2024 ; Stroumsa et al., 2022 ; Verman, 2018 ; Vipond, 2015). Les patients déforment souvent la réalité afin de mieux correspondre aux attentes cliniques, les personnes trans s’étant depuis longtemps conseillées mutuellement pour mieux réussir les évaluations de genre (Spade, 2006). Plus le filtrage clinique est perçu comme strict, plus les dissimulations et les altérations des récits sont susceptibles d’être fréquentes et importantes. Cette incitation à mentir et à embellir la réalité est encore plus forte lorsque les listes d’attente des cliniciens sont longues, les patients pouvant être exaspérés par l’attente et d’autant plus désireux d’accéder aux interventions liées à la transition (McKay et al., 2022 ; van de Grift et al., 2024).
L’omission et la déformation de la vérité dans les soins aux personnes trans sont bien documentées dans la littérature scientifique. À la fin des années 1960 et au début des années 1970, les communautés trans s’entraidaient en se préparant soigneusement et en répétant leurs réponses avant les évaluations (Fisk, 1973 ; Knorr et al., 1969 ; Meyerowitz, 2004). Les patients se conseillaient mutuellement de porter des vêtements correspondant aux normes de genre plutôt que des styles unisexes, de mentir sur leur orientation sexuelle et de ne pas mentionner tout plaisir éventuel lié à leurs organes génitaux, de peur de se voir refuser un traitement hormonal. Des études plus récentes évoquent également ces pratiques (Knorr et al., 1969 ; Spade, 2006).
L’efficacité des évaluations de genre repose non seulement sur l’existence de prédicteurs solides des résultats en matière de santé mentale, mais aussi sur la capacité des cliniciens à déterminer si les patients sont sincères et transparents dans leurs réponses. Pourtant, il est peu probable que les cliniciens puissent identifier de manière fiable les mensonges et les omissions dans les récits des patients. Détecter les mensonges et l’embellissement des récits est difficile et dépasse l’expertise de la plupart des cliniciens. Il est depuis longtemps établi que même les outils de détection des mensonges, comme les polygraphes, sont peu fiables, pouvant être contournés par une préparation et étant enclins à identifier à tort les membres de groupes socialement stigmatisés comme menteurs (Iacono & Ben-Shakhar, 2019 ; National Research Council of the National Academies, 2003). Les patients ayant un historique de mauvais traitements dans le système de santé, ce qui est fréquent parmi les personnes détrans, peuvent être encore plus méfiants envers les cliniciens et avoir appris à adapter leurs interactions pour obtenir les résultats souhaités. La possibilité d’une auto-illusion soulève également des préoccupations quant à la capacité des cliniciens à distinguer une honnêteté totale d’une dissimulation partielle ou d’une falsification du récit. Toute tentative de détection des mensonges et des embellissements serait probablement contournée avec une sophistication croissante, comme l’illustrent l’engagement et la créativité remarquables dont ont fait preuve les personnes trans cherchant à accéder aux soins d’affirmation de genre tout au long de l’histoire. Par exemple, certains patients ont été connus pour engager des acteurs afin d’imiter des membres de leur famille ou pour falsifier des documents dès les débuts de la manipulation numérique (Petersen & Dickey, 1995). On peut aussi citer le cas d’Agnes Torres, qui a obtenu une vaginoplastie après avoir réussi à convaincre le sociologue Harold Garfinkel qu’elle était intersexe. Toute tentative de renforcement des contrôles cliniques serait sans aucun doute contournée par des stratégies tout aussi ingénieuses. La vie trouve toujours un chemin (Spielberg, 1993).
Bon nombre des conséquences négatives pour les personnes détrans résultant de la dissuasion à l’honnêteté et à la transparence surviennent indépendamment du fait que les mensonges, les omissions et les embellissements soient détectés en milieu clinique. Instaurer une culture de la méfiance nuit à la capacité et à la volonté des patients de discuter de leurs doutes et inquiétudes, d’explorer leur identité de genre et leurs objectifs en matière d’incarnation, d’établir une relation thérapeutique solide et d’obtenir des informations personnalisées sur la transition de genre et les interventions médicales associées – des préoccupations que nous aborderons plus en détail ci-dessous. La culture de la méfiance instaurée par les évaluations de genre est, au mieux, inutile pour les personnes détrans et, au pire, préjudiciable.
Entraver l’exploration du genre
L’exigence d’évaluations formelles du genre peut être préjudiciable aux personnes détrans en entravant leur exploration du genre, ce qui peut empêcher ou retarder la prise de conscience qu’une intervention liée à la transition ne leur convient pas ou ne leur convient plus.
Les évaluations de genre entravent l’exploration du genre de quatre manières principales. Premièrement, comme mentionné dans la section précédente, les patients peuvent s’autocensurer et renoncer à explorer leurs incertitudes, doutes et inquiétudes par crainte que les soins ne soient retardés ou refusés. Deuxièmement, ces évaluations contribuent à l’engorgement des listes d’attente pour les interventions d’affirmation de genre, ce qui favorise l’impatience et a des conséquences négatives sur la santé physique et psychosociale (van de Grift et al., 2024). Troisièmement, elles empêchent les patients d’utiliser l’hormonothérapie comme un moyen d’exploration du genre. Quatrièmement, elles peuvent dissuader les patients d’explorer leur genre en raison d’un sentiment de défense. Cette attitude défensive peut être une réponse protectrice face à la menace d’un refus de soins. Cependant, l’autocensure, l’impatience et la défensive sont incompatibles avec une exploration efficace du genre et nuisent à la capacité des patients à prendre les meilleures décisions possibles concernant les soins d’affirmation de genre. En d’autres termes, les évaluations de genre peuvent rendre plus difficile pour les personnes détrans de réaliser qu’elles ne sont pas trans ou que les interventions liées à la transition ne leur conviennent pas.
Pouvoir discuter des incertitudes, doutes et inquiétudes sans crainte de jugement ou de refus de soins est essentiel à l’exploration du genre. Bien que ces sentiments soient souvent le produit de messages sociaux et d’un antagonisme intériorisé envers les personnes trans, ils peuvent aussi refléter des tensions dans la perception du genre ou des objectifs d’incarnation du patient qui, s’ils sont explorés, pourraient favoriser le développement naturel de son identité de genre et son parcours de transition (Ashley, 2023a). Affronter et travailler ces émotions avec un professionnel de santé peut être bénéfique pour les patients, en les aidant à se sentir plus sûrs dans leur décision de poursuivre des interventions d’affirmation de genre, à réaliser qu’ils préfèrent attendre avant d’entamer des soins, à comprendre qu’une intervention ne leur conviendrait pas, et à approfondir leur compréhension du genre et de la transition. Plutôt que de favoriser un espace accueillant pour cette exploration, les évaluations de genre incitent souvent les patients à s’autocensurer par peur que les interventions liées à la transition soient retardées ou refusées, même s’ils décident finalement de les poursuivre. Dans un modèle de filtrage clinique, « [p]ersonne ne fait confiance aux médecins pour être un espace où l’on peut réfléchir aux choses » (Spade, 2006, p. 326 ; voir aussi Stroumsa et al., 2024, pp. 7–8). À l’inverse, les approches qui n’exigent pas d’évaluations de genre pour établir l’éligibilité aux soins permettent aux patients de se sentir plus en sécurité dans leur capacité à confronter et à gérer leurs incertitudes, doutes et inquiétudes, puisqu’ils se verront offrir des interventions liées à la transition tant qu’ils les désirent toujours et sont en mesure d’y consentir (Ashley et al., 2021).
Les évaluations de genre contribuent aux longs délais d’attente auxquels les patients font face avant de recevoir des interventions liées à la transition. Les listes d’attente pour ces interventions s’étendent souvent sur plusieurs années (ex. : Gender Identity Clinic, 2023 ; Gender Identity Development Services, 2023). Les évaluations de genre peuvent ajouter plusieurs mois, voire des années, à cette attente. Bien que plusieurs facteurs influencent la longueur des listes d’attente, ces évaluations représentent une grande part des rendez-vous dans de nombreuses cliniques – certaines en requérant plus d’une demi-douzaine en moyenne, avec des consultations pouvant durer plus de 4 heures – et sont donc l’un des principaux facteurs contribuant à l’allongement des délais (Edwards-Leeper & Spack, 2012 ; McNamara et al., 2024). L’attente prolongée avant même d’être vu en consultation, sans parler de recevoir des soins, favorise naturellement l’impatience et a des effets négatifs sur la santé (van de Grift et al., 2024).
Lorsqu’ils parviennent enfin à obtenir un rendez-vous, de nombreux patients sont impatients d’entamer rapidement les soins et, par conséquent, peuvent ne pas souhaiter explorer leur genre ou discuter de leurs incertitudes, doutes et inquiétudes avec le clinicien, sachant que cela ne ferait qu’entraîner de nouveaux retards. Ces longues listes d’attente peuvent aussi inciter les patients à mentir, à déformer la vérité et à censurer leurs incertitudes, doutes et inquiétudes, car se voir refuser des soins par un prestataire peut signifier devoir attendre des années supplémentaires sur la liste d’attente d’un autre prestataire avant de pouvoir y accéder. L’abandon des évaluations de genre permettrait de réduire le nombre et la durée des consultations nécessaires pour initier les soins, diminuant ainsi les délais d’attente avant les interventions liées à la transition. Réduire ces délais pourrait atténuer l’impatience des patients et faciliter l’exploration du genre pour ceux qui souhaitent discuter de leur genre, de leurs incertitudes, doutes ou inquiétudes, sans pour autant devoir attendre plusieurs années avant d’accéder aux soins d’affirmation de genre.
Entraver l’exploration du genre
Étant donné que les évaluations de genre reposent sur l’idée que l’exploration du genre doit précéder l’initiation des interventions liées à la transition, elles empêchent d’utiliser ces interventions comme un moyen d’exploration du genre. Par exemple, essayer une hormonothérapie peut permettre à un patient de déterminer si ce traitement lui convient et s’il correspond à son ressenti (Ashley, 2019b). La littérature scientifique fournit des exemples d’individus ayant essayé l’hormonothérapie, décidé qu’elle ne leur convenait pas et étant reconnaissants d’avoir eu cette opportunité (Turban et al., 2018 ; Turban & Keuroghlian, 2018 ; voir aussi Bradford et al., 2019). Dans une étude de cas composite portant sur une femme queer ayant interrompu la prise de testostérone après un an, Turban et Keuroghlian (2018) expliquent :
Finalement, Jamie a informé son équipe soignante qu’après avoir essayé la testostérone et beaucoup réfléchi, elle avait compris qu’elle s’identifiait comme une femme queer et souhaitait arrêter l’hormonothérapie. Jamie a déclaré être satisfaite d’avoir pu essayer la testostérone, car cela lui avait permis de clarifier son identité de genre. […] L’exploration du genre, incluant une période d’hormonothérapie à la testostérone, a joué un rôle essentiel dans la formation de son identité, et elle était reconnaissante que son psychothérapeute ait soigneusement accompagné son processus d’introspection tout au long de sa période de transition.
Étant donné que les soins d’affirmation de genre peuvent profondément modifier l’expérience, les priorités et les valeurs des individus, certaines personnes trouvent difficile de prévoir comment elles se sentiront après avoir initié ces soins (Howard, 2022 ; McQueen, 2017). L’opportunité d’essayer les hormones peut jouer un rôle important dans la clarification de l’identité de genre et des objectifs d’incarnation d’un patient en période d’incertitude. Être privé de cette possibilité peut considérablement ralentir, voire interrompre, l’évolution de l’identité de genre et du parcours de transition d’un individu. Il est possible que Jamie n’ait jamais trouvé sa place en tant que femme queer si elle s’était vu refuser l’accès à la testostérone.
Enfin, les évaluations de genre peuvent entraver l’exploration du genre en suscitant un sentiment de défense chez les patients. Les personnes qui estiment devoir prouver la validité de leur identité de genre sont moins enclines à s’engager dans une introspection sincère et à être totalement transparentes avec les cliniciens, surtout si elles ressentent du ressentiment envers le rôle des cliniciens en tant qu’arbitres de l’authenticité de leur genre (Spade, 2006 ; voir aussi Nienhuis et al., 2018). Elles peuvent notamment hésiter à admettre, face au clinicien et/ou à elles-mêmes, toute incertitude, tout doute ou tout changement dans leur décision de poursuivre une transition médicale, par crainte que cela ne serve à justifier des évaluations de genre qu’elles rejettent. La défensive, le ressentiment et l’opposition peuvent être des obstacles psychologiques majeurs à l’exploration de soi, ce qui risque d’affecter la qualité des décisions prises (voir Gold & Castillo, 2010 ; Snyder & Anderson, 2009). Ces préoccupations apparaissent également lorsqu’on pousse ou force les patients à explorer leur genre et/ou à être évalués pour des conditions co-occurrentes, même si la décision finale d’initier des soins d’affirmation de genre reste entre leurs mains (voir Ashley, 2022b).
Une anecdote partagée par une personne détrans dans Bell v. Tavistock (Bell v. Tavistock, 2020, p. 20) illustre l’impact négatif du filtrage clinique sur l’exploration du genre :
Le psychiatre a tenté de me parler du spectre du genre comme un moyen de me dissuader de poursuivre une transition médicale. J’ai perçu cela comme une remise en question de la sincérité de mes sentiments et de ce que je voulais faire, et cela m’a encore plus donné envie de transitionner.
L’anecdote, qui était présentée en soutien au filtrage clinique, illustre au contraire avec éloquence comment ce filtrage peut engendrer un sentiment de défense et entraver l’exploration du genre. Si le clinicien avait plutôt offert un espace exempt de jugement où le patient aurait pu explorer ses objectifs d’incarnation sans qu’aucun obstacle ne soit posé à l’accès aux soins, le patient n’aurait peut-être pas ressenti le besoin de s’obstiner et aurait été plus ouvert à l’exploration de son genre.
Bien que l’absence de défensive, de ressentiment et d’opposition ne garantisse pas qu’un patient s’engagera dans une exploration de son genre, elle favorise des conditions propices à cette exploration. Étant donné la nature personnelle du développement du genre, les patients devraient disposer d’un espace pour explorer et tirer leurs propres conclusions à leur propre rythme et selon leurs propres termes. Une exploration efficace du genre nécessite un engagement sincère, une honnêteté envers soi-même et une transparence. Les patients doivent se sentir libres d’exprimer leurs incertitudes, de soulever des doutes et de partager leurs inquiétudes sans craindre de conséquences négatives.
L’exploration du genre devient difficile dans un cadre conçu pour émettre un jugement clinique ou marqué par la peur que les interventions soient retardées ou refusées, comme c’est souvent le cas lorsque les prestataires de soins filtrent l’accès aux soins d’affirmation de genre. Bien qu’elles soient censées bénéficier aux patients, les évaluations de genre semblent en réalité préjudiciables aux personnes détrans. En inhibant l’exploration du genre, elles risquent de retarder la prise de conscience qu’une intervention liée à la transition ne convient pas ou plus, ce qui pourrait conduire à des regrets si des changements corporels irréversibles surviennent entre-temps.
Augmentation de la honte et de la colère associées à la détransition
Les évaluations de genre peuvent accroître la honte et la colère associées à la détransition en renforçant l’investissement psychologique dans la transition, ce qui peut amener les individus à percevoir la détransition comme un échec personnel ou institutionnel. La honte a un impact négatif sur la santé mentale des personnes détrans et peut les amener à retarder ou à renoncer à la détransition, même si elle leur conviendrait mieux (Gelly et al., 2024 ; MacKinnon et al., 2023). La colère peut également nuire à la santé mentale des personnes détrans en favorisant la rumination, l’aliénation vis-à-vis de leur corps et l’isolement de leur réseau de soutien.
Les évaluations de genre contribuent à la stigmatisation de la détransition. La détransition est une étape possible dans le parcours individuel d’une personne. Pourtant, ces évaluations peuvent renforcer l’idée que la détransition est due à un manque de connaissance de soi de la part du patient ou, dans certains cas, à des tentatives de contourner les évaluations en mentant ou en dissimulant la vérité (MacKinnon, Gould, et al., 2022, pp. 244–245 ; MacKinnon, Kia, et al., 2022, pp. 4–6). Les obstacles à la détransition, tels que l’exigence d’une détransition sociale prolongée avant de recommander d’autres interventions médicales (Coleman et al., 2022, p. S42), contribuent probablement encore davantage à sa stigmatisation. À l’inverse, les patients qui considèrent la détransition comme une étape normale de leur parcours de genre sont moins susceptibles de ressentir de la honte.
La honte associée à la détransition est indésirable. Elle peut également rendre difficile pour les individus d’admettre, à eux-mêmes ou aux autres, que leur identité de genre, leur expression de genre ou leurs objectifs d’incarnation ont évolué et qu’ils souhaitent détransitionner (Sanders et al., 2023 ; Vandenbussche, 2022 ; voir aussi Gelly et al., 2025). Peu de personnes aiment reconnaître qu’elles se sont trompées, surtout sur une question aussi personnelle et politiquement sensible que la transidentité. Les personnes qui détransitionnent peuvent également craindre d’être accusées d’avoir trompé les autres ou trahi les communautés trans par leur décision (MacKinnon, Gould, et al., 2022, pp. 245–246). En conséquence, la honte peut rendre les personnes détrans réticentes à contacter leurs amis trans ou leurs groupes de soutien, les isolant ainsi de leur système de soutien précédent et affectant négativement leur santé mentale. La honte est aussi un facteur probable expliquant la réticence des personnes détrans à informer les cliniciens de leur détransition et à chercher un suivi médical (MacKinnon, Kia, et al., 2022).
Les évaluations de genre peuvent également alimenter la colère de certaines personnes détrans qui ont le sentiment d’avoir été lésées par les cliniciens et le système de santé. Ces évaluations sont censées prévenir les regrets futurs ; lorsqu’elles échouent à le faire, les patients peuvent se sentir trahis et reprocher au clinicien de les avoir mal évalués ou de les avoir induits en erreur. Être en colère contre les changements corporels et en attribuer la responsabilité à quelqu’un d’autre peut renforcer les discours sociaux qui décrivent le corps des personnes détrans comme mutilé, ruiné ou monstrueux (MacKinnon, Gould, et al., 2022, pp. 246, 252). Ces discours reposent sur des stéréotypes validistes qui présentent les corps handicapés et les corps ayant subi des interventions médicales – telles que les mastectomies radicales pour le cancer du sein – comme indésirables et, trop souvent, inhumains (Cherney, 2019 ; Hsu, 2022 ; Reeve, 2018). L’intériorisation de ces descriptions extrêmement négatives et incendiaires peut favoriser la rumination et accentuer le sentiment de déconnexion des personnes détrans vis-à-vis de leur corps et de leur réseau social (Gelly et al., 2025 ; MacKinnon, Gould, et al., 2022). La colère liée à la détransition peut favoriser la rumination, ce qui peut à son tour entraver la guérison psychologique, empêcher le développement de la résilience, aggraver les regrets et catalyser la dépression (Ysseldyk et al., 2007).
Les approches qui mettent l’accent sur le soutien à la prise de décision des patients peuvent, à l’inverse, apaiser la colère et atténuer les regrets. En dehors des soins d’affirmation de genre, des études ont montré que les patients qui avaient eu moins de contrôle sur la prise de décision ou qui n’étaient pas d’accord avec la répartition du pouvoir décisionnel présentaient un taux plus élevé de regrets chirurgicaux (Wilson et al., 2017). Bien que la prévention de la colère ne garantisse ni ne doive garantir que les personnes détrans trouveront du confort et du bonheur dans leur corps – beaucoup continuent par exemple à éprouver une dysphorie de genre ainsi qu’une forme de dysphorie inversée (Pullen Sansfaçon et al., 2024) – la réduction de la colère pourrait diminuer l’aliénation et la dissociation corporelle, ce qui serait bénéfique sur le plan psychologique.
Les approches centrées sur le soutien à la prise de décision individuelle sont moins susceptibles d’engendrer de la honte, de la colère et des regrets, ce qui est bénéfique pour la santé mentale des personnes détrans. En dehors des soins d’affirmation de genre, des études ont montré un taux plus élevé de regrets chirurgicaux chez les patients ayant eu moins de contrôle sur les décisions ou étant en désaccord avec l’autorité décisionnelle (Wilson et al., 2017). Plutôt que de considérer la détransition comme un échec personnel ou institutionnel, les cliniciens devraient la voir comme l’une des nombreuses étapes possibles du parcours de genre d’une personne. Trouver l’identité de genre, l’expression ou l’incarnation qui convient le mieux à une personne à un moment donné de sa vie n’est ni une source de honte ni de colère. C’est, au contraire, quelque chose qui mérite d’être célébré.
Favoriser la transnormativité
Une autre manière dont les évaluations de genre nuisent aux personnes détrans est en favorisant la transnormativité, ce qui limite la capacité des patients à prendre des décisions de soins qui reflètent pleinement leur identité de genre, leur expression de genre et leurs objectifs d’incarnation, et peut engendrer du ressentiment et des regrets (Ashley et al., 2024).
La transnormativité constitue un contre-récit, offrant une alternative aux systèmes de croyance dominants qui supposent que tout le monde est cisgenre et marginalisent les personnes trans. Contrairement aux contre-récits qui insistent sur l’autodétermination du genre et la liberté vis-à-vis des normes de genre, la transnormativité propose une vision étroite et homogénéisée de la transidentité qui exclut une grande partie des communautés trans (Bradford & Syed, 2019 ; Vipond, 2015 ; voir aussi Rider et al., 2019 ; Spade, 2006).
La transnormativité présente la transidentité comme une condition psychologique binaire et innée, qui est invariablement traitée par des interventions hormonales et chirurgicales visant à conformer la personne aux idéaux sociaux de masculinité et de féminité, indépendamment des objectifs d’incarnation individuels. Selon cette conception, les personnes qui sont « véritablement » trans cherchent à se conformer aux normes de genre, ne ressentent pas d’incertitudes, de doutes ou d’inquiétudes significatifs quant à leur identité de genre ou à leurs objectifs d’incarnation, et ne connaissent pas d’évolutions dans leur identité de genre.
Certaines personnes présentant des handicaps psychiatriques ou des troubles mentaux sont parfois exclues de la transidentité sous prétexte que leur identité de genre et/ou leur dysphorie de genre ne seraient pas authentiques et résulteraient de leur condition psychique (Gelly et al., 2025 ; Gould et al., 2024 ; MacKinnon et al., 2020). La transnormativité conçoit les soins d’affirmation de genre de manière rigide et non individualisée : si vous êtes trans, vous devez prendre des hormones, subir une mastectomie, effectuer une épilation du visage, recourir à des chirurgies génitales, etc. Toute personne ne remplissant pas ces critères n’est pas considérée comme « véritablement » trans et devrait se voir refuser des soins d’affirmation de genre.
Bien que ces idées soient remises en question au sein des communautés trans, de nombreux cliniciens et individus trans continuent d’y adhérer (Jacobsen, 2024). Beaucoup de cliniciens partent du principe que, parce qu’un patient est trans, il voudra nécessairement prendre des hormones, subir des interventions chirurgicales, etc. De plus, les cliniciens s’appuient souvent sur des hypothèses transnormatives pour évaluer le genre des patients, en l’absence d’indicateur fiable permettant de prédire la détransition ou le regret dans la littérature scientifique (Ashley et al., 2024 ; Marrow, 2023 ; Shook et al., 2022 ; Vipond, 2015).
Les hypothèses transnormatives nuisent aux personnes détrans de deux manières principales. Premièrement, elles placent les patients dont l’identité de genre, l’expression de genre et les objectifs d’incarnation ne correspondent pas aux normes transnormatives dans une situation difficile : soit ils adoptent et intériorisent ces normes, soit ils doivent masquer leur véritable identité, soit ils doivent trouver un nouveau clinicien qui ne repose pas sur ces suppositions, soit ils risquent de perdre l’accès aux interventions d’affirmation de genre qu’ils souhaitent.
Deuxièmement, ces hypothèses découragent les patients qui correspondent aux attentes de la transnormativité d’explorer leur genre. Si la transidentité ne peut s’exprimer que d’une seule manière et que l’on ne se sent pas en adéquation avec le genre assigné à la naissance, pourquoi explorer davantage son identité de genre, son expression ou ses objectifs d’incarnation – surtout si une telle exploration risque d’entraîner un refus des interventions liées à la transition ?
Favoriser la transnormativité
En ne concevant pas les soins d’affirmation de genre de manière individualisée, la transnormativité restreint l’espace décisionnel des personnes recherchant des interventions d’affirmation de genre. Certains patients peuvent initier une hormonothérapie à la testostérone sans savoir qu’ils pouvaient obtenir une mastectomie sans y recourir. D’autres peuvent croire qu’ils doivent obligatoirement effectuer une transition sociale et ne peuvent pas s’identifier au genre qui leur a été assigné à la naissance s’ils veulent accéder aux interventions liées à la transition. Dans des cas encore plus rares, certains patients peuvent même subir une chirurgie qu’ils ne désirent pas, sous la menace de perdre l’accès à l’hormonothérapie. Ces anecdotes proviennent de connaissances directes et indirectes.
Historiquement, plusieurs personnes trans ont subi des interventions chirurgicales liées à la transition qu’elles ne souhaitaient pas, uniquement pour pouvoir modifier leur marqueur de genre légal, une situation qui persiste encore aujourd’hui dans de nombreux pays (Dunne, 2017). Les patients dont les choix sont contraints par la transnormativité courent un plus grand risque de prendre des décisions conformes aux attentes externes plutôt que fondées sur leurs propres objectifs d’incarnation (Gelly et al., 2024 ; MacKinnon et al., 2023). Bien que les patients dans chacun de ces exemples aient pu prendre la meilleure décision possible selon les circonstances, leur prise de décision ne reflète pas une autonomie maximale et pourrait entraîner des conséquences négatives sur le plan psychosocial ou mener au regret. Cette explication pourrait expliquer pourquoi de nombreuses personnes détrans qui effectuent ensuite une re-transition adoptent une identité de genre plus fluide et recherchent des formes moins conventionnelles de soins d’affirmation de genre (MacKinnon, Gould, et al., 2022 ; Pullen Sansfaçon et al., 2024 ; Walls et al., 2024).
Bien que les cas de patients acceptant des interventions non désirées en raison de la transnormativité semblent relativement rares, ils pourraient être présents dans une proportion significative des cas de regret et de détransition. De plus, selon notre expérience, rares sont les personnes trans ou détrans qui ne sont pas confrontées à la transnormativité sous une forme ou une autre (Bradford & Syed, 2019). La transnormativité joue probablement un rôle plus subtil dans de nombreuses décisions des patients.
Une autre manière dont la transnormativité restreint les choix et entraîne des conséquences négatives sur la santé mentale concerne la gestion des attentes. Les soins d’affirmation de genre fondés sur la transnormativité instaurent des attentes irréalistes, ce qui peut affaiblir la prise de décision et conduire à l’insatisfaction ou au regret. Selon la transnormativité, l’objectif des interventions liées à la transition est d’aligner le corps du patient aussi étroitement que possible sur celui des personnes cisgenres et, dans de nombreux cas, sur les idéaux dominants de beauté.
Par le passé, de nombreuses cliniques refusaient ou décourageaient les soins d’affirmation de genre pour les patients qui, selon elles, ne s’intégreraient pas parfaitement dans la société cisgenre (Assalian et al., 1999 ; Meyerowitz, 2004, p. 225 ; N. M. Fisk, 1974). Les cliniciens adoptant une vision transnormative peuvent, volontairement ou non, amener les patients à croire que leur vie sera identique à celle d’une personne cisgenre, puisque c’est l’objectif supposé des soins d’affirmation de genre (Marvin, 2015 ; Shook et al., 2022 ; van de Grift et al., 2018).
De nombreuses personnes trans vivent effectivement sans que personne ne sache qu’elles sont trans. Les auteurs connaissent des personnes trans qui ont été mariées pendant des années sans que leur conjoint soit au courant de leur parcours de genre – Billy Tipton étant un exemple historique célèbre. Cependant, ce n’est pas possible pour tout le monde. Il est généralement déraisonnable pour les patients de s’attendre à pouvoir vivre leur vie sociale et amoureuse sans jamais être identifiés comme transgenres.
Les attentes irréalistes engendrent des déceptions. Les patients qui attendent des résultats esthétiques, physiques ou fonctionnels précis des interventions liées à la transition risquent d’éprouver de la déception ou du regret si ces attentes ne sont pas satisfaites. Les patients peuvent également nourrir des attentes irréalistes quant aux effets psychologiques des interventions liées à la transition, car la transnormativité présente parfois la transition de genre comme un remède définitif à la dysphorie de genre (Marvin, 2015 ; Vipond, 2015).
Certains patients croient que l’hormonothérapie éliminera complètement leur dysphorie ou que la chirurgie génitale sera un événement décisif qui transformera radicalement leur vie pour le mieux (Ashley, 2018 ; Marvin, 2015). Or, si l’hormonothérapie est connue pour atténuer la dysphorie de genre, elle ne l’élimine pas toujours totalement. De même, la chirurgie génitale peut ne pas être aussi radicale et transformatrice que certains l’espèrent.
Ces attentes irréalistes peuvent également se reporter sur les évaluations de genre, certains patients croyant que le filtrage clinique permet de prédire avec fiabilité comment les interventions d’affirmation de genre les feront se sentir et d’éliminer ceux qui détransitionneront. Ceux qui considèrent que les évaluations de genre garantissent qu’ils sont « véritablement trans » risquent d’éprouver de la déception et du ressentiment.
Le simple fait de mentionner qu’un résultat est possible ne suffit pas toujours à dissiper les attentes irréalistes, car les patients peuvent croire que la probabilité en est faible et/ou ne pas intégrer cette information dans leur prise de décision, surtout s’ils ne font pas confiance au clinicien ou pensent qu’il mentionne ces résultats non désirés uniquement pour se protéger d’éventuelles responsabilités juridiques.
Il est donc préférable d’éviter de contribuer à la formation d’attentes irréalistes dès le départ. D’un point de vue théorique, les choix fondés sur des attentes irréalistes peuvent présenter un risque accru de conséquences négatives sur la santé mentale ou de regret.
La déception peut jouer un rôle causal dans le regret, indépendamment du fait que la décision de la personne aurait été différente en l’absence d’attentes irréalistes. Dans certains cas, la déception peut déclencher une réaction psychologique contre la transition initiale, menant au regret et alimentant l’hostilité envers les soins d’affirmation de genre. La déception peut engendrer du ressentiment. Ainsi, la gestion des attentes peut réduire le regret, même si elle ne change pas la décision de poursuivre des soins d’affirmation de genre, en aidant les patients à se préparer à divers résultats et à anticiper leurs réactions.
Les croyances transnormatives entravent la prise de décision partagée, au détriment des personnes détrans. Étant donné la diversité et le caractère parfois imprévisible des résultats physiologiques des interventions liées à la transition, la gestion des attentes des patients et l’offre d’un éventail aussi large que possible d’options de soins sont des éléments essentiels du soutien à la prise de décision des patients. Les modèles de soins reposant sur les évaluations de genre et le filtrage clinique ne sont pas bien adaptés pour traiter les croyances transnormatives et les attentes qui y sont associées.
Les modèles de consentement éclairé, qui mettent l’accent sur le soutien à la prise de décision des patients, sont mieux adaptés aux besoins des personnes détrans.
Entraver le développement d’une alliance thérapeutique solide
Les évaluations de genre entravent le développement d’une alliance thérapeutique solide, ce qui est préjudiciable à la santé physique et psychologique des personnes détrans. L’alliance thérapeutique désigne une relation de collaboration entre le clinicien et le patient qui leur permet de travailler vers un objectif clinique commun (Ardito & Rabellino, 2011).
En instaurant la méfiance et le ressentiment en positionnant les cliniciens comme des autorités sur l’identité de genre des patients (Jacobsen, 2024), les évaluations de genre tendent à perturber la construction d’une relation thérapeutique solide. Comme l’explique un participant à une étude (Stroumsa et al., 2024, p. 8) :
« Même la petite part de filtrage que mon thérapeute devait effectuer […] a suffi à créer une rupture permanente dans notre relation. »
En affaiblissant l’alliance thérapeutique, les évaluations de genre nuisent aux personnes détrans.
Une alliance thérapeutique solide est un facteur déterminant pour la santé physique et mentale. Les bénéfices d’une alliance thérapeutique forte sont bien établis dans la littérature scientifique. Dans les soins de santé mentale, une alliance thérapeutique positive, évaluée par le patient, est corrélée à de meilleurs résultats cliniques (Ardito & Rabellino, 2011).
Dans le contexte des soins aux personnes trans, l’alliance thérapeutique peut faciliter l’accès et l’utilisation d’autres formes de soins, comme les soins préventifs et les soins d’urgence (cf. Campbell et al., 2015 ; Janeiro et al., 2018 ; Meier et al., 2005). Encourager l’accès aux soins préventifs et d’urgence est essentiel, compte tenu de l’évitement des soins de santé largement observé parmi les communautés trans en raison de la peur du harcèlement, de la discrimination et de la violence (Bauer et al., 2014 ; Giblon & Bauer, 2017).
Les données émergentes suggèrent que les personnes détrans sont également réticentes à consulter des services de santé (MacKinnon, Kia, et al., 2022). Une alliance thérapeutique solide peut aider les patients à accéder à des ressources de soutien communautaire et par les pairs, qui sont associées à la résilience et à une meilleure santé mentale (Bariola et al., 2015 ; Testa et al., 2014). Ces ressources ne fournissent pas seulement du soutien et de l’encouragement, mais aussi des informations utiles sur la transition sociale et médicale qui peuvent dépasser les connaissances du clinicien (Ashley, 2020).
L’alliance thérapeutique peut également être utilisée pour encourager les patients à recourir à la psychothérapie lorsque cela peut leur être bénéfique et jouer un rôle crucial dans la prévention de la perte de suivi, un problème significatif dans les soins aux personnes en détransition.
Les études qualitatives sur les patients trans montrent que les évaluations de genre peuvent fragiliser l’alliance thérapeutique (Brown et al., 2020 ; Schulz, 2018). Le rôle de filtrage inhérent aux évaluations de genre compromet la collaboration en réduisant la confiance mutuelle, la transparence et l’alignement des objectifs. Alors que l’objectif du patient est d’accéder aux interventions de transition souhaitées, celui du clinicien est d’évaluer son potentiel de regret – parfois formulé comme une évaluation de la question de savoir si le patient est « réellement trans » ou « réellement dysphorique ».
Cette évaluation implique nécessairement une forme de méfiance du clinicien envers les patients, puisque l’auto-déclaration de l’identité de genre et du désir de transition médicale n’est pas considérée comme suffisante (Ashley, 2019b). À l’inverse, la confiance des patients envers les cliniciens est souvent gravement altérée, voire inexistante, en raison de la perception de l’illégitimité du filtrage (Jacobsen, 2024). Pour les patients ayant eu des expériences négatives ou traumatisantes avec des prestataires de soins médicaux ou de santé mentale, le filtrage peut également être une source de retraumatisation (voir, par ex., Mizock & Carr, 2021).
La transparence des cliniciens peut également être compromise par les évaluations de genre, dans la mesure où ils expliquent rarement clairement les critères utilisés pour établir l’éligibilité à l’hormonothérapie. Les patients qui ressentent du ressentiment à l’égard des évaluations de genre ou qui craignent de se voir refuser une hormonothérapie sont plus susceptibles d’interrompre leur relation clinique et de se tourner vers des hormones obtenues sur le marché gris ou noir (Rotondi et al., 2013 ; voir aussi Marrow, 2023, pp. 229–230).
L’utilisation d’hormones obtenues sur le marché gris ou noir peut être illégale et s’accompagne rarement d’un suivi médical, ce qui crée des risques juridiques et médicaux pour les patients.
Les évaluations de genre peuvent également rendre les patients réticents à demander des évaluations psychologiques pour des conditions suspectées, par peur qu’un diagnostic entraîne un retard ou un refus des soins d’affirmation de genre (MacKinnon et al., 2020 ; voir aussi White et al., 2023). Cette crainte est particulièrement forte pour les conditions ayant un historique d’exclusion des soins d’affirmation de genre, comme l’autisme, le trouble de stress post-traumatique, le trouble de la personnalité borderline et la schizophrénie.
Les personnes qui sont forcées ou poussées à subir de telles évaluations sont moins susceptibles d’être honnêtes tout au long du processus et peuvent tenter de cacher certaines parties de leur dossier clinique (MacKinnon et al., 2020). Cette forme d’évitement des soins de santé n’est pas sans conséquences, car elle prive les patients d’accommodements, de ressources et de traitements qui pourraient leur être très bénéfiques.
Enfin, les évaluations de genre prennent beaucoup de temps, laissant aux cliniciens moins de possibilités d’exploiter les avantages d’une alliance thérapeutique forte, notamment en aidant les patients à répondre à d’autres besoins psychologiques, sociaux ou médicaux.
L’impact négatif des évaluations de genre sur le développement d’une alliance thérapeutique solide
L’impact négatif des évaluations de genre sur le développement d’une relation thérapeutique solide désavantage de manière disproportionnée les communautés noires, autochtones, latines et asiatiques. Ces communautés évitent largement les soins de santé en raison de l’exploitation et des mauvais traitements qu’elles ont subis de la part d’une profession médicale majoritairement blanche (Kennedy et al., 2007 ; Olivares & Washington, 2020 ; Paul et al., 2020 ; Snorton, 2017 ; Standing Senate Committee on Human Rights, 2021).
Le racisme a joué un rôle structurant dans l’histoire de la médecine trans, comme l’a documenté l’historien Jules Gill-Peterson (Gill-Peterson, 2018). Les approches de soins qui restreignent davantage la construction d’une relation thérapeutique solide aggravent les résultats de santé négatifs pour les personnes trans et détrans noires, autochtones, latines et asiatiques (Gehi & Arkles, 2007 ; Marcellin et al., 2013 ; Scheim et al., 2013). La sensibilité culturelle et la réduction du filtrage clinique sont des éléments importants pour améliorer les résultats de santé des personnes trans issues de ces communautés (Rider et al., 2019).
La discrimination envers les personnes handicapées crée des obstacles supplémentaires au développement d’une alliance thérapeutique forte. Les personnes trans handicapées sont bien plus susceptibles de subir de la discrimination, du harcèlement, des violences physiques et des violences sexuelles dans les établissements de santé que les personnes trans non handicapées (Kattari et al., 2017, 2021). Ces disparités sont encore plus marquées pour les personnes trans handicapées racisées (Kattari et al., 2017).
Pour de nombreuses personnes trans handicapées, l’abandon des évaluations de genre et des pratiques de filtrage clinique ne suffira pas à rétablir la possibilité d’une relation thérapeutique solide. Un changement systémique est nécessaire pour éliminer le validisme du système de santé. Toutefois, l’éloignement des pratiques de filtrage constitue une étape importante, étant donné les attitudes validistes qui les sous-tendent.
Les pratiques de filtrage reposent souvent sur l’idée que la neurodivergence et les troubles mentaux peuvent amener les individus à croire à tort qu’ils sont trans, et que les personnes handicapées et atteintes de troubles mentaux ne peuvent pas être considérées comme aptes à décider par elles-mêmes d’initier des soins d’affirmation de genre (MacKinnon et al., 2020 ; Shapira & Granek, 2019). Ces croyances augmentent la probabilité que les personnes handicapées se voient refuser des soins d’affirmation de genre, aggravant ainsi les risques liés aux évaluations de genre en matière d’honnêteté et de transparence, d’exploration du genre, de honte et de colère, de transnormativité et d’alliance thérapeutique.
Diminution de la qualité de la divulgation d’informations
En raison des contraintes de temps inhérentes à la pratique clinique, les évaluations de genre diminuent indirectement la qualité de la divulgation d’informations et, par conséquent, du consentement éclairé. Les cliniciens disposent d’un temps limité avec leurs patients à chaque séance, et ces derniers ne se sentent pas toujours à l’aise pour poser des questions qui pourraient être interprétées comme des signes d’incertitude, de doute ou d’inquiétude, par crainte de se voir refuser des soins (Spade, 2006).
En mettant davantage l’accent sur la détermination de l’éligibilité que sur le soutien à la prise de décision des patients, les évaluations de genre occultent les rôles les plus importants des cliniciens dans les soins aux personnes trans : partager des informations, clarifier les attentes et accompagner une prise de décision réfléchie (Neri et al., 2020).
Les obstacles au processus de consentement éclairé entrent en conflit avec le droit à l’autonomie des personnes détrans et peuvent compromettre leur capacité à prendre les meilleures décisions en matière de soins, entraînant des conséquences négatives.
Le temps consacré aux patients est malheureusement une ressource limitée dans le système de santé contemporain. Les évaluations de genre monopolisent un temps qui pourrait être consacré à l’information des patients et à la réponse à leurs questions. Ce problème ne peut pas être facilement résolu en augmentant le nombre ou la durée des séances, car cela pourrait entraîner de la fatigue, un manque d’attention et de l’impatience, compromettant ainsi l’assimilation des informations. De plus, des contraintes liées aux assurances ou aux politiques institutionnelles peuvent empêcher une telle augmentation.
Ainsi, les patients peuvent finir par se précipiter à travers un formulaire de consentement éclairé, la dernière étape avant d’obtenir une ordonnance tant attendue pour une hormonothérapie. De plus, ils peuvent ne pas être disposés à poser des questions et à examiner attentivement les réponses, soit parce qu’ils sont contrariés par les délais supplémentaires, soit parce qu’ils craignent que leurs questions ne soient perçues comme des signes de doute et ne conduisent à un refus de l’intervention demandée.
L’augmentation des délais engendre également d’autres dilemmes éthiques, étant donné les bénéfices pour la santé mentale d’un accès rapide aux interventions liées à la transition dans l’ensemble de la population concernée (voir Ashley, 2022a ; Center for the Study of Inequality, 2018). Les patients confrontés à des délais plus courts pour accéder aux interventions de transition peuvent, au contraire, être plus enclins à prendre leur temps et à poser toutes leurs questions, en particulier s’ils ne ressentent pas de crainte que celles-ci puissent entraîner un refus d’intervention.
Les évaluations de genre et autres pratiques de filtrage compromettent la divulgation d’informations non seulement en raison de leur impact sur les patients, mais aussi en raison de leur influence potentielle sur les cliniciens. Ces évaluations définissent l’autorité des cliniciens et structurent leur relation avec les patients. Elles peuvent encourager des attitudes paternalistes parmi les cliniciens, amenant certains à négliger leur devoir d’information (Jacobsen, 2024).
De nombreux cliniciens se considèrent comme les détenteurs du savoir, tandis que les patients trans sont perçus comme des bénéficiaires passifs du traitement, ce qui entraîne de grandes variations dans la manière dont les cliniciens comprennent et pratiquent la divulgation d’informations (Shuster, 2019).
Certaines personnes trans rapportent un manque d’accompagnement adéquat de la part des cliniciens chargés des évaluations (Frohard-Dourlent et al., 2017 ; van de Grift et al., 2017). Ce problème est illustré par le témoignage d’une participante à une étude, qui explique que son évaluation « relevait davantage d’un simple filtrage superficiel et [qu’elle] aurait vraiment aimé recevoir plus d’informations sur ce que signifiait s’engager dans une chirurgie » (Frohard-Dourlent et al., 2017, p. 21).
Dans les cas extrêmes, des témoignages anecdotiques suggèrent que certains cliniciens peuvent même mentir ou omettre volontairement des risques importants, estimant que le patient est « véritablement trans » et que l’intervention proposée est donc dans son meilleur intérêt.
Ces récits mettent également en évidence comment le rôle des cliniciens dans les évaluations de genre peut renforcer et amplifier les attitudes paternalistes, entraînant une divulgation d’informations de moindre qualité et réduisant le consentement éclairé à une simple formalité.
Les modèles de soins basés sur le consentement éclairé sont parfois accusés d’accélérer l’accès aux interventions. Toutefois, les exemples cités ici ne relèvent pas de la logique du consentement éclairé, mais bien du filtrage clinique tel qu’il est pratiqué dans les approches traditionnelles des soins d’affirmation de genre.
Indépendamment de la question de la validité légale du consentement, une divulgation d’informations de moindre qualité est indésirable du point de vue des personnes détrans.
Conclusion
Bien que présentées comme un compromis entre les intérêts des personnes trans et détrans, les évaluations de genre sont probablement préjudiciables aux personnes détrans. Elles entravent la capacité des patients à prendre les meilleures décisions possibles pour eux-mêmes en décourageant l’honnêteté et la transparence, en limitant l’exploration du genre, en augmentant la honte et la colère associées à la détransition, en renforçant la transnormativité, en empêchant le développement d’une relation thérapeutique solide et en diminuant la qualité de la divulgation d’informations. Ces effets secondaires des évaluations de genre sont préjudiciables aussi bien aux personnes trans qu’aux personnes détrans.
De nombreux arguments avancés dans cet article peuvent être étendus à d’autres formes de filtrage clinique, comme l’obligation ou la pression exercée sur les patients pour qu’ils explorent leur genre, soient évalués pour des conditions co-occurrentes ou suivent une psychothérapie (e.g., Ashley, 2022b). L’exploration du genre, l’évaluation des conditions co-occurrentes et la psychothérapie peuvent être bénéfiques lorsqu’elles sont librement choisies par le patient, mais elles deviennent probablement nuisibles si les patients estiment que leur réponse pourrait avoir des conséquences négatives sur leur accès aux soins d’affirmation de genre.
L’imposition de l’exploration du genre, de la psychothérapie ou d’une évaluation des conditions co-occurrentes soulève de graves préoccupations éthiques, car ces démarches ne seraient alors pas pleinement consenties et elles compromettraient la capacité des patients à mettre fin à une relation clinique sans préjudice. De plus, la psychothérapie et les évaluations psychologiques involontaires peuvent être source de retraumatisation ou nuire aux patients ayant déjà vécu des abus ou des mauvais traitements dans le système de santé (voir, par ex., Mizock & Carr, 2021).
Nos arguments ne s’étendent pas aux évaluations de la capacité des patients à consentir ou à donner leur assentiment lorsqu’il existe des doutes raisonnables quant à leur aptitude à fournir un consentement valide (voir toutefois Ashley, 2023b). Cependant, les cliniciens doivent veiller à ne pas appliquer des doubles standards ni intégrer des présupposés transnormatifs ou validistes lorsqu’ils évaluent la capacité d’une personne à consentir ou à donner son assentiment (MacKinnon et al., 2021). Les évaluations de capacité ne doivent pas être utilisées comme un prétexte pour refuser des soins à des patients en raison de leur identité de genre, de leur expression de genre ou de leurs objectifs d’incarnation, ni parce que le clinicien estime que les personnes de leur âge sont susceptibles d’éprouver des regrets ou de détransitionner.
Dans de nombreuses juridictions, la capacité à consentir est légalement présumée au-delà d’un certain âge. Les personnes détrans pourraient bénéficier davantage de modèles de soins qui renoncent aux évaluations de genre et aux autres pratiques de filtrage, et qui se concentrent plutôt sur le soutien à la prise de décision et la création d’un espace accueillant où les patients se sentent libres d’explorer leur identité de genre, leur expression et leurs objectifs d’incarnation, sans jugement, sans transnormativité et sans risque pour leur accès aux soins d’affirmation de genre.
La détransition ne devrait pas être assimilée au regret, stigmatisée ou ignorée (MacKinnon, Gould, et al., 2022 ; MacKinnon, Kia, et al., 2022). Elle devrait plutôt être considérée comme l’un des nombreux résultats ou étapes possibles du parcours de genre d’une personne. Les patients devraient avoir la possibilité d’explorer toute confusion, incertitude, doute ou inquiétude qu’ils ressentent quant à leur engagement dans les soins d’affirmation de genre.
Éliminer totalement le regret est impossible. En médecine, un certain degré de regret est couramment toléré – souvent à des taux supérieurs à ceux des interventions liées à la transition (Thornton et al., 2024). Même les meilleures décisions peuvent parfois avoir des issues négatives. Néanmoins, les modèles de soins qui préservent le pouvoir du patient d’initier des soins d’affirmation de genre et qui leur fournissent les outils nécessaires pour prendre des décisions en adéquation avec leur identité de genre, leur expression et leurs objectifs d’incarnation sont bien placés pour minimiser la probabilité et la gravité du regret.
L’accès aux soins d’affirmation de genre devrait être un processus dirigé par le patient, mettant l’accent sur une divulgation d’informations collaborative, détaillée et attentive, ainsi qu’une discussion flexible des objectifs d’incarnation du patient. Le processus menant aux interventions liées à la transition devrait être individualisé en fonction des désirs et des priorités de chaque patient.
Les patients diffèrent quant à leur vision du rôle du clinicien. Certains préfèrent un processus rapide limité à la divulgation des risques médicaux, tandis que d’autres optent pour un processus plus lent, incluant l’exploration du genre, la psychothérapie, l’évaluation des conditions co-occurrentes et des discussions approfondies sur les risques psychosociaux ainsi que médicaux.
Les cliniciens devraient être transparents quant à leur conception de leur rôle et solliciter activement l’avis du patient sur la manière dont la relation clinique devrait se dérouler (Chang et al., 2018 ; Toivonen & Dobson, 2017). En adaptant leur approche aux désirs et priorités du patient, les cliniciens peuvent renforcer l’alliance thérapeutique et libérer du temps pour travailler avec les patients ayant des besoins de soutien plus importants.
Le filtrage de l’accès aux soins d’affirmation de genre n’est pas dans l’intérêt des personnes détrans. Au contraire, il leur est souvent préjudiciable. Plutôt que de mettre l’accent sur les évaluations de genre et d’autres formes de filtrage, les cliniciens devraient chercher à réduire les délais d’attente, améliorer leurs pratiques de consentement éclairé, s’informer sur la détransition et élargir leurs services pour mieux répondre aux besoins des personnes détrans.
Les soins aux personnes en détransition font partie intégrante des soins d’affirmation de genre.
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