Gender-affirming hormone therapy for individuals with gender dysphoria below 26 years of age: A systematic review and meta-analysis - Une étude canadienne commandée par SEGM
Résumé
Auteurs : Anna Miroshnychenko, MSc ; Sara Ibrahim, BHSc ; Yetiani M Roldan, MD ; Chan Kulatunga-Moruzi, MSc, PhD ; Steven Montante, MD ; Rachel Couban, PhD ; Gordon Guyatt, MD, MSc ; Romina Brignardello-Petersen, DDS, MSc, PhD
Objectif : Dans cette revue systématique et méta-analyse, nous évaluons et résumons la certitude des preuves sur les effets de la thérapie hormonale d’affirmation de genre (GAHT) chez les individus souffrant de dysphorie de genre (GD).
Méthodes : Nous avons effectué une recherche dans MEDLINE, Embase, PsychINFO, Social Sciences Abstracts, LGBTQ+ Source et Sociological Abstracts jusqu’en septembre 2023. Nous avons inclus des études comparant la GAHT à l’absence de GAHT chez les individus de moins de 26 ans souffrant de dysphorie de genre. Les résultats d’intérêt incluaient des aspects psychologiques et physiques. Des paires d’évaluateurs ont indépendamment sélectionné les articles, extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. Nous avons réalisé des méta-analyses et évalué la certitude des preuves en utilisant l’approche GRADE.
Résultats : Nous avons inclus 24 études. Les études observationnelles comparatives (n=9) ont fourni des preuves de certitude très faible concernant la dysphorie de genre, la fonction globale et la dépression. Une étude observationnelle comparative a rapporté que les odds de dépression pourraient être plus faibles (OR 0,73 [IC 95 % 0,61 à 0,88], n = 1, certitude faible) chez les individus ayant reçu une GAHT par rapport à ceux qui ne l’ont pas reçue.
Les études avant-après (n=13) ont fourni des preuves de certitude très faible sur la dysphorie de genre, la fonction globale, la dépression et la densité minérale osseuse (BMD). Les études de séries de cas (n=2) ont fourni des preuves de certitude élevée indiquant que la proportion d’individus ayant subi un événement cardiovasculaire entre 7 et 109 mois après avoir reçu une GAHT était de 0,04 (IC 95 % 0,03 à 0,05, n = 1, certitude élevée).
Conclusion : Il existe une incertitude considérable quant aux effets de la GAHT, et nous ne pouvons exclure ni la possibilité de bénéfice, ni celle de risque. Des études prospectives rigoureuses sur le plan méthodologique sont nécessaires pour produire des preuves de plus grande certitude.
Messages clés
1. Ce que l’on sait sur ce sujet : Les synthèses de preuves publiées précédemment sur les effets de la thérapie hormonale d’affirmation de genre (GAHT) chez les individus souffrant de dysphorie de genre (GD) présentent des limites méthodologiques.
2. Ce que cette étude apporte : Cette publication évalue les effets de la GAHT chez les individus souffrant de dysphorie de genre, tout en respectant les normes méthodologiques les plus élevées pour la réalisation et la présentation d’une revue systématique et méta-analyse, ainsi que pour l’évaluation du risque de biais de chaque étude incluse et de la certitude des preuves pour chaque résultat d’intérêt.
3. Impact potentiel sur la recherche, la pratique et les politiques de santé : Les résultats de cette revue systématique et méta-analyse peuvent être utilisés pour informer les individus souffrant de dysphorie de genre envisageant une GAHT, ainsi que les cliniciens impliqués dans leur prise en charge, les élaborateurs de lignes directrices cliniques, les décideurs politiques et les parties prenantes prenant des décisions sur les traitements liés à la dysphorie de genre.
Mots-clés : thérapie hormonale d’affirmation de genre, dysphorie de genre, dépression, fonction globale, dysfonction sexuelle, densité minérale osseuse, suicide, événement cardiovasculaire
Introduction
La dysphorie de genre (GD) désigne la détresse intense causée par un sentiment d’incongruence entre le sexe assigné à la naissance et l’identité de genre.¹ Les individus souffrant de dysphorie de genre persistante peuvent rechercher des interventions hormonales et chirurgicales pour aligner leur corps physique avec leur identité de genre interne ou exprimée et atténuer cette détresse.²
Les traitements hormonaux de la dysphorie de genre chez les jeunes incluent :
• les analogues de la gonadolibérine (GnRHa) (bloqueurs de la puberté) ;
• la thérapie hormonale d’affirmation de genre (GAHT).
Les GnRHa peuvent être administrés dès le stade de Tanner 2³, suivis par une GAHT à l’adolescence pour induire et maintenir les caractères sexuels secondaires souhaités.
La GAHT comprend :
• l’administration de testostérone pour les femmes assignées à la naissance (NF) afin d’induire une apparence masculinisée ;
• l’administration d’œstrogènes, souvent associée aux GnRHa, pour les hommes assignés à la naissance (NM) afin de produire une apparence féminisée.
Les interventions précoces avec des bloqueurs de la puberté, suivies d’une GAHT, sont supposées entraîner de meilleurs résultats physiques alignés sur le genre souhaité.⁴ ⁵ Toutefois, certains individus peuvent recevoir uniquement une GAHT.
Une revue systématique de haute qualité est nécessaire pour surmonter les limitations méthodologiques dans ce domaine. Cette revue systématique et méta-analyse vise à résumer les effets de la GAHT chez les individus de moins de 26 ans souffrant de dysphorie de genre.
Méthodes
Nous avons rédigé cette revue systématique et méta-analyse en suivant les directives PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Annexe 1).
Nous avons enregistré le protocole dans PROSPERO (ID d’enregistrement : CRD42023452171).
Critères d’éligibilité
Pour les critères d’éligibilité, voir Tableau 1.
Types d’études : Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (RCTs), des études observationnelles comparatives et des études avant-après abordant l’intervention et la comparaison d’intérêt. Nous avons également inclus des séries de cas traitant de l’intervention d’intérêt dans des cas spécifiques. Nous n’avons trouvé aucun RCT et avons inclus toutes les études observationnelles comparatives et avant-après éligibles. Concernant les séries de cas, si un résultat d’intérêt n’était pas rapporté dans les études comparatives observationnelles ou avant-après éligibles, nous avons inclus toutes les séries de cas éligibles portant sur ce résultat. Nous avons inclus uniquement les études publiées en intégralité et en anglais.
Population : Nous avons inclus des individus de moins de 26 ans ayant été diagnostiqués, ayant vécu, s’étant auto-identifiés ou ayant été identifiés par un parent comme souffrant de dysphorie de genre (GD), de trouble de l’identité de genre ou d’incongruence de genre, ou s’identifiant comme transgenres ou non-binaires. Afin d’être aussi inclusifs que possible, nous avons inclus toutes les études où l’âge moyen des participants était inférieur à 26 ans. Nous avons décidé d’inclure les individus de moins de 26 ans, car la définition de la jeunesse, cible principale de cette revue, est généralement considérée comme s’étendant jusqu’au milieu de la vingtaine.⁶ ⁷
Intervention : Nous avons inclus des études évaluant les effets de la thérapie hormonale d’affirmation de genre (GAHT). Nous avons défini la GAHT selon les auteurs des études ou comme l’utilisation d’hormones féminisantes chez une personne assignée mâle à la naissance, ou l’utilisation d’hormones masculinisantes chez une personne assignée femelle à la naissance.
Comparateur : Le comparateur d’intérêt était l’absence de GAHT (ex. : thérapie psychologique, absence de traitement). Dans les séries de cas, un groupe comparateur n’était pas nécessaire.
Résultats Nous avons inclus les études rapportant au moins l’un des résultats suivants, avec un suivi à court terme (≤ 6 mois) ou à long terme (≥ 1 an) :
• Dysphorie de genre
• Suicides complétés
• Fonction globale
• Dépression
• Dysfonction sexuelle d’un point de vue physiologique (ex. : absence d’érection, dyspareunie, problèmes liés aux muqueuses sèches et dégénérées, anorgasmie)
• Densité minérale osseuse (BMD)
• Événements cardiovasculaires |
Sources d’information
Avec l’assistance d’un spécialiste de l’information (RC), nous avons effectué une recherche dans MEDLINE, Embase, PsycINFO, Social Sciences Abstracts, Contemporary Women’s Issues, LGBTQ+ Source, Sociological Abstracts, Studies on Women, Gender Abstracts et Google Scholar, depuis leur création jusqu’en septembre 2023.
Cette recherche faisait partie d’une recherche plus large pour une revue systématique connexe.⁸ Toutes les stratégies de recherche sont disponibles en Annexe 2.
Sélection des études
Deux évaluateurs (SI, YR), utilisant le logiciel Covidence (https://www.covidence.org/) et suivant des exercices de formation et d’étalonnage, ont indépendamment examiné les titres et résumés, ainsi que les textes complets des études potentiellement éligibles.
Un troisième évaluateur (AM) a résolu les conflits.
La sélection des études pour cette revue systématique a été réalisée en parallèle avec une autre revue systématique connexe, aux étapes de sélection des résumés et des textes complets.⁸
Risque de biais dans les études individuelles
Nous avons évalué le risque de biais en utilisant une version modifiée de l’outil Cochrane Risk of Bias Tool for Non-Randomized Studies of Interventions (ROBINS-I) pour chaque type de conception d’étude. Pour plus de détails, voir Annexes 4 et 5.
Synthèse des données
Bien que les auteurs des études aient utilisé différents modèles d’études observationnelles, nous avons classé les études selon la manière dont les données ont été analysées dans cette revue. Voir Annexe 6.
• Pour les résultats dichotomiques, nous avons résumé l’effet des interventions en utilisant :
• Les rapports de cotes (odds ratios) dans les études observationnelles comparatives et avant-après.
• Les proportions (nombre d’événements rapporté au nombre de participants du groupe étudié) dans les études de séries de cas.
• Pour les résultats continus, nous avons résumé les effets des interventions en utilisant :
• La différence moyenne dans les études observationnelles comparatives (différence des scores entre les groupes étudiés).
• Le changement moyen dans les études avant-après (différence des scores avant et après l’intervention).
• La moyenne dans les études de séries de cas.
Les auteurs des études n’ayant pas fourni de coefficients de corrélation, nous avons imputé un coefficient de corrélation modéré (r = 0,5) pour calculer le changement moyen.
Nous avons calculé des intervalles de confiance (IC) à 95 % autour de toutes les estimations.
Nous avons effectué une méta-analyse en utilisant un modèle à effets aléatoires lorsque cela était approprié, selon l’avis des experts du domaine (CKM, SM), pour les études traitant du même résultat et sans hétérogénéité clinique (c’est-à-dire en termes de conception d’étude, population, intervention/comparateur et définition des résultats).
Lorsque les études rapportaient des résultats avec des échelles différentes, nous avons calculé le changement moyen standardisé pour les études avant-après.
Si nous n’avons pas pu réaliser de méta-analyse, nous avons résumé les preuves à travers les études.
Nous avons utilisé les packages meta et metafor dans R Studio Version 4.2 pour les analyses.
Certitude des preuves
Nous avons évalué la certitude des preuves en suivant l’approche GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation).⁹ Pour plus de détails, voir Annexe 7.
Nous avons évalué la certitude des effets causaux de la GAHT sur les résultats d’intérêt, plutôt que l’association entre la GAHT en tant qu’exposition.
Nous avons suivi les principes et directives GRADE pour traiter des questions d’intervention basées sur des études observationnelles. Ce processus inclut :
• Clarification de la question (objectif de certitude).
• Définition de l’intention de la question (causalité).
• Évaluation de la certitude des preuves sous ces paramètres.
Lors de l’évaluation du risque de biais pour chaque résultat, nous avons réduit la certitude des preuves issues des études observationnelles de trois niveaux en raison d’un déséquilibre pronostique.
Dans les séries de cas, les résultats nécessitant un groupe comparateur (ex. : dysphorie de genre, suicides complétés, fonction globale, dépression, dysfonction sexuelle, densité minérale osseuse) ont été diminués de trois niveaux, en raison de l’absence de groupe comparateur.
Cependant, les résultats ne nécessitant pas de groupe comparateur (ex. : événements cardiovasculaires liés aux hormones d’affirmation de genre) n’ont pas été diminués, car ces événements étaient spécifiques aux receveurs de l’intervention.
Afin de minimiser les jugements de valeur, nous avons utilisé un seuil d’effet nul (1 pour les mesures relatives, et 0 pour les mesures absolues, différences moyennes ou changements moyens) pour évaluer la certitude d’un bénéfice ou d’un risque (peu importe son ampleur) de la GAHT par rapport à son absence.
Nous n’avons pas défini de différence minimale cliniquement importante pour déterminer si un effet était significatif ou cliniquement pertinent.
Analyses de sous-groupes et de sensibilité
Pour les analyses de sous-groupes et de sensibilité, voir Annexe 8.
Gestion des conflits d’intérêts
Pour la gestion des conflits d’intérêts, voir Annexe 9.
D’autres revues systématiques incluses dans l’accord décrit portent sur les effets de la transition sociale de genre, de la mastectomie,¹⁰ du binding thoracique et du tucking génital, ainsi que des bloqueurs de la puberté (toutes soumises pour publication).
Résultats
Après avoir examiné 6 736 titres et résumés pour cette revue systématique et une autre étude connexe,⁸ nous avons inclus 24 études.
La Figure 1 illustre le processus de recherche et de sélection des études.
Nous présentons les raisons d’exclusion à l’étape de l’examen des textes complets (n=311), avec références en Annexe 10.
Caractéristiques des études incluses
Sur les 24 études incluses :
• 9 étaient des études observationnelles comparatives,¹¹⁻¹⁹
• 13 étaient des études avant-après,²⁰⁻³²
• 2 étaient des séries de cas,³³ ³⁴ (Figure 1).
Treize études incluaient des hommes assignés à la naissance (NMs) et des femmes assignées à la naissance (NFs), tandis que 11 incluaient uniquement des NFs.
L’âge moyen (ET) des participants au moment de la GAHT variait de 15,1 (1,8) à 25,1 (4,8) ans.
Les caractéristiques des études incluses sont présentées en Annexe 11.
L’Annexe 12 décrit les instruments de mesure des résultats utilisés dans les études et leur interprétabilité.
Risque de biais dans les études incluses
Dans les études observationnelles comparatives, les domaines les plus fréquemment jugés comme présentant un risque de biais sérieux ou critique étaient :
• Le biais de confusion.
• Les données manquantes.
• L’écart par rapport à l’intervention prévue (ex. : administration de co-interventions).
Dans les études avant-après, le risque de biais était sérieux ou critique en raison des données manquantes et de l’administration de co-interventions.
Dans les séries de cas, en plus de l’absence de groupe comparateur, le risque de biais était critique en raison de la mesure des résultats (Annexe 13).
Effets des interventions
Nous décrivons les effets des interventions pour chaque type d’étude.
Les Tables 1-3 présentent les tableaux de synthèse des résultats, et l’Annexe 14 affiche les forest plots des méta-analyses.
Lorsque des données spécifiques au sexe étaient disponibles, nous avons inclus des points de données distincts pour les NMs et NFs dans chaque méta-analyse (Annexe 14).
Lorsque les études rapportaient des données pour les deux groupes et qu’aucune hétérogénéité importante n’était détectée, nous avons présenté une estimation d’effet combinée unique.
1. Études observationnelles comparatives
Voir la Table 2 pour le tableau de synthèse des résultats.
• Dysphorie de genre (GD) :
La dysphorie de genre actuelle, mesurée avec l’échelle Gender Distress Scale (allant de 1 à 5), pourrait être plus faible (DM (différence moyenne) 0,4 plus faible [IC 95 % 0,24 plus faible à 0,16 plus élevée], n = 1, certitude très faible) chez les NMs et NFs ayant reçu une GAHT par rapport à ceux n’ayant pas reçu de GAHT.
Cependant, nous avons une très grande incertitude quant à l’effet causal de l’intervention sur la dysphorie de genre.¹⁵
• Fonction globale :
Une méta-analyse suggère que la fonction globale, mesurée dans les 12 à 24 mois suivant l’intervention, pourrait être plus élevée (différence moyenne standardisée (SMD) 0,87 plus élevée [IC 95 % 0,25 plus faible à 2 plus élevée], n = 2, certitude très faible) chez les NMs et NFs ayant reçu une GAHT par rapport à ceux n’ayant pas reçu de GAHT.
Cependant, nous avons une très grande incertitude quant à l’effet causal de l’intervention sur la fonction globale.³⁵ ³⁶
• Dépression :
Huit études ont rapporté cet effet, en utilisant sept instruments de mesure différents.
En raison de la variabilité des instruments, des points temporels et des méthodes de rapport, nous n’avons pas pu inclure toutes les études dans une seule méta-analyse.
Une méta-analyse suggère que la dépression, mesurée au cours des 12 derniers mois, pourrait être plus faible (SMD 0,3 [IC 95 % 0,85 plus faible à 0,25 plus élevée], n = 2, certitude très faible) chez les NMs et NFs ayant reçu une GAHT par rapport à ceux n’ayant pas reçu de GAHT.
Cependant, nous avons une très grande incertitude quant à l’effet causal de l’intervention sur la dépression.¹⁶ ³⁶
Voir Annexes 15 et 16 pour les preuves de certitude faible à très faible concernant la dépression provenant d’études non regroupées avec ces données.
Tableau 2. Thérapie hormonale d’affirmation de genre vs absence de thérapie hormonale d’affirmation de genre : preuves issues des études observationnelles comparatives.
2. Études avant-après
Voir Tableau 3 pour le tableau de synthèse des résultats.
• Dysphorie de genre (GD) :
Une méta-analyse suggère que la GD, mesurée au cours des 6 derniers mois avec le Gender Preoccupation and Stability Questionnaire (allant de 14 à 70), était plus faible (SMD 0,26 plus faible [IC 95 % 1,64 plus faible à 1,13 plus élevée], n = 2, certitude très faible) chez les NFs après avoir reçu une GAHT par rapport à avant, bien que nous soyons très incertains quant à l’effet causal de l’intervention sur la dysphorie de genre.²¹ ²³
• Fonction globale :
Trois études ont rapporté la fonction globale en utilisant trois mesures différentes à deux moments distincts.
La fonction globale, mesurée au cours des 6 derniers mois, pourrait être plus élevée (SMD 0,25 plus élevée [IC 95 % 0,09 plus élevée à 0,4 plus élevée], n = 2, certitude très faible) chez les NFs après avoir reçu une GAHT par rapport à avant, bien que nous soyons très incertains quant à l’effet causal de l’intervention sur la fonction globale.²³ ²⁷
Voir Annexes 15 et 16 pour les preuves de certitude très faible concernant la fonction globale provenant d’études non regroupées avec ces données.
• Dépression :
Quatre études ont rapporté ce résultat en utilisant quatre échelles différentes. En raison de la variabilité des instruments de mesure, des périodes d’évaluation et des méthodes de rapport, nous n’avons pas pu inclure toutes les études dans une seule méta-analyse.
Une méta-analyse suggère que la dépression, mesurée entre 18 et 24 mois, pourrait être plus faible (SMD 0,41 plus faible [IC 95 % 0,65 plus faible à 0,17 plus faible], n = 2, certitude très faible) chez les NMs et NFs après avoir reçu une GAHT par rapport à avant, bien que nous soyons très incertains quant à l’effet causal de l’intervention sur la dépression.²⁰ ²²
Voir Annexes 15 et 16 pour les preuves de certitude très faible concernant la dépression provenant d’études non regroupées avec ces données.
• Dysfonction sexuelle :
Une étude a rapporté une analyse de régression linéaire ne montrant aucun changement statistiquement significatif dans la dysfonction sexuelle (ex. : sécheresse ou démangeaisons vaginales) signalée par les NFs après 6 mois de GAHT (b = -0,01, IC 95 % -0,09 à 0,8) et après 12 mois de GAHT (b = 0,053, IC 95 % -0,03 à 0,13) par rapport à avant l’intervention.
Ces preuves ont été classées comme ayant une certitude faible, nous sommes donc très incertains quant à l’effet causal de l’intervention sur la dysfonction sexuelle.²⁸
• Densité minérale osseuse (BMD) :
• Six études ont rapporté la BMD de la colonne lombaire.
• Trois études ont rapporté la BMD du col fémoral.
• Trois études ont rapporté la BMD de la hanche, en utilisant des scores Z et g/cm².
• BMD de la colonne lombaire, mesurée au cours des 12 à 36 derniers mois en g/cm², pourrait être plus élevée (0,01 plus élevée [IC 95 % 0 plus élevée à 0,01 plus élevée], n = 2, certitude très faible) chez les NFs recevant une GAHT par rapport à avant, bien que nous soyons très incertains quant à l’effet causal de l’intervention sur la BMD lombaire.²⁹ ³²
• BMD du col fémoral, mesurée au cours des 12 derniers mois avec le DXA (scores Z allant de -3 à 3), pourrait ne pas changer (MC 0 [IC 95 % 0,01 plus faible à 0], n = 1, certitude très faible) chez les NFs après avoir reçu une GAHT par rapport à avant, bien que nous soyons très incertains quant à l’effet causal de l’intervention sur la BMD du col fémoral.³²
• BMD de la hanche, mesurée au cours des 12 à 36 derniers mois en g/cm², était plus élevée (0,01 plus élevée [IC 95 % 0,01 plus élevée à 0,01 plus élevée], n = 1, certitude très faible) chez les NFs recevant une GAHT par rapport à avant, bien que nous soyons très incertains quant à l’effet causal de l’intervention sur la BMD de la hanche.³²
Voir Annexes 15 et 16 pour les preuves de certitude très faible concernant la BMD provenant d’études non regroupées avec ces données.
Tableau 3. Thérapie hormonale d’affirmation de genre vs absence de thérapie hormonale d’affirmation de genre : preuves issues des études avant-après.
3. Séries de cas
Voir Tableau 4 pour le tableau de synthèse des résultats.
L’une des études avant-après a rapporté des données sur le suicide uniquement après l’intervention, et nous l’avons classée comme série de cas pour ce résultat.²²
• Suicide :
Selon les dossiers médicaux, un suicide dans les 24 mois suivant la GAHT a été signalé chez 2 des 315 NMs et NFs (0,6%) ; proportion 0,006 (IC 95 % 0,001 à 0,018, n = 1, certitude très faible).
Nous avons une très grande incertitude quant aux effets de la GAHT sur le suicide.²²
• Événements cardiovasculaires :
• Selon les dossiers médicaux, des événements cardiovasculaires dans les 7 à 109 mois suivant la GAHT ont été signalés chez 151 des 3 875 NFs (3,9%) ; proportion 0,04 (IC 95 % 0,03 à 0,05, n = 1, certitude élevée).³³
• Selon les dossiers médicaux, des événements cardiovasculaires dans les 26 mois suivant la GAHT ont été signalés chez 3 des 1 893 NFs (0,2%) ; proportion 0,00 (IC 95 % 0,00 à 0,01, n = 1, certitude modérée).³⁴
Tableau 4. Thérapie hormonale d’affirmation de genre vs absence de thérapie hormonale d’affirmation de genre : preuves issues des séries de cas.
Discussion
Cette revue systématique (SR) et méta-analyse a synthétisé les preuves disponibles concernant les effets de la thérapie hormonale d’affirmation de genre (GAHT) chez les jeunes individus atteints de dysphorie de genre (GD).
Les études observationnelles comparatives ont fourni principalement des preuves de certitude très faible concernant la dysphorie de genre, la fonction globale et la dépression. Une étude a fourni des preuves de certitude faible indiquant que la dépression pourrait être plus faible chez les NMs et NFs ayant reçu une GAHT par rapport à ceux n’ayant pas reçu de GAHT. Les études avant-après ont fourni des preuves de certitude très faible. Les séries de cas ont fourni des preuves de certitude très faible sur le suicide et des preuves de certitude modérée à élevée sur les événements cardiovasculaires.
Bien que certains puissent considérer notre modification de l’outil ROBINS-I comme une limite, nous croyons fermement qu’elle a conduit à des conclusions similaires à celles que nous aurions obtenues en utilisant l’outil original ou d’autres alternatives, comme l’échelle de Newcastle-Ottawa.³⁷ Étant donné les limites méthodologiques généralisées dans ce domaine, tout outil d’évaluation du risque de biais aurait abouti à des conclusions similaires.
Les études observationnelles comparatives et avant-après présentaient un risque de biais sérieux ou critique en raison des données manquantes et de l’écart par rapport à l’intervention prévue (ex. : administration de co-interventions). Les séries de cas, qui ne disposent pas de groupe comparateur, présentaient un risque de biais critique lié à la mesure des résultats. Ces études devraient être utilisées uniquement pour générer des hypothèses en vue de conceptualiser des études plus rigoureuses, telles que des cohortes prospectives.
La question centrale de cette revue systématique—et de ceux qui prennent des décisions sur ces interventions—est : quels sont les effets de la GAHT ?
En l’absence d’essais contrôlés randomisés (RCTs) ou d’études observationnelles comparatives de haute qualité, les séries de cas et les études avant-après constituent les meilleures preuves disponibles pour répondre à cette question. Cependant, bien que ces modèles d’étude puissent répondre à des questions de groupe unique (ex. : quel est l’état fonctionnel des personnes ayant reçu une GAHT ?), ils sont limités pour évaluer les effets de l’intervention (ex. : l’état fonctionnel est-il meilleur chez les personnes ayant reçu une GAHT par rapport à celles qui ne l’ont pas reçue ?).
Nous avons pris en compte ces limites et avons évalué la certitude des preuves disponibles en suivant les normes méthodologiques actuelles.³⁸
Nous avons diminué la certitude des preuves principalement en raison du risque de biais et de l’imprécision, souvent causée par un échantillon insuffisant, pour la plupart des résultats et modèles d’étude.
Nous n’avons trouvé aucune preuve concernant la dysfonction sexuelle chez les NMs.
Le constat général de cette revue systématique—et des autres revues sur la GAHT—est le manque de preuves de haute qualité pour les individus atteints de dysphorie de genre. Contrairement à cette revue, d’autres analyses n’ont pas évalué la certitude des preuves pour chaque résultat.
• Taylor et al. se sont concentrés sur les individus de 18 ans et moins, classant la plupart des études comme étant de qualité faible à modérée avec l’échelle de Newcastle-Ottawa. Ils ont trouvé des preuves limitées sur la dysphorie de genre, la satisfaction corporelle, les résultats psychologiques et cognitifs, et l’infertilité.³⁹
• Doyle et al. ont rapporté des changements dans le fonctionnement psychosocial après la GAHT chez des transgenres de tous âges. Ils ont conclu que le risque de biais, évalué avec l’échelle de Newcastle-Ottawa, variait entre les études. La petite taille des échantillons et les facteurs de confusion non ajustés limitaient la capacité à tirer des conclusions causales.⁴⁰
• Van Leerdam et al. ont conclu que la GAHT pourrait réduire la dysphorie de genre, l’insatisfaction corporelle et l’inconfort, améliorant ainsi le bien-être psychologique et la qualité de vie chez les transgenres de tous âges.⁴¹ Ils ont classé les preuves comme étant de qualité faible à modérée, en se basant sur des études de cohortes longitudinales et transversales, sans préciser leur méthodologie d’évaluation.
• Chew et al. ont suggéré que la GAHT aide les adolescents à atteindre les effets physiques souhaités, mais que les preuves sur son impact psychosocial et cognitif sont limitées.⁴²
• Une revue systématique de Connelly et al. a conclu que les données actuelles sont insuffisantes pour déterminer l’impact de la GAHT sur la pression artérielle chez les personnes transgenres.⁴³
Dans toutes ces revues systématiques, les résultats soulignent des limites méthodologiques, une faible qualité des preuves et d’importantes lacunes.
Les preuves sur les effets de la GAHT chez les individus de moins de 26 ans souffrant de dysphorie de genre sont majoritairement de certitude très faible, avec un manque de preuves de certitude modérée et élevée sur les effets de cette intervention.
Cette information est cruciale pour :
• les patients et leurs aidants ;
• les cliniciens impliqués dans leur prise en charge ;
• les élaborateurs de lignes directrices ;
• les décideurs politiques engagés dans les décisions thérapeutiques.
Au-delà de la certitude des preuves, la prise de décision devrait également prendre en compte d’autres facteurs, notamment :
• l’ampleur et les conséquences des bénéfices et des risques potentiels ;
• les valeurs et préférences des patients et de leurs aidants ;
• l’utilisation des ressources ;
• la faisabilité et l’acceptabilité ;
• les questions d’équité.⁴⁴
Les élaborateurs de lignes directrices et les décideurs politiques doivent déclarer de manière transparente quelles valeurs et quels groupes ils privilégient lors de l’élaboration des recommandations thérapeutiques et des politiques de santé.
Forces et limites du processus de revue
Cette revue systématique (SR) et méta-analyse présente plusieurs forces. Nous avons suivi de manière rigoureuse les normes méthodologiques les plus élevées, évalué le risque de biais pour chaque étude à l’aide de l’outil ROBINS-I, et déterminé la certitude des preuves pour chaque résultat en utilisant l’approche GRADE.
Une limite de notre revue est l’inclusion exclusive d’études en anglais, bien que nous ne pensions pas que cela modifie fondamentalement nos conclusions.
Pour des raisons de faisabilité, nous avons priorisé certains résultats spécifiques et n’avons pas pu aborder d’autres résultats qui pourraient être importants pour les lecteurs, tels que le regret, l’anxiété, la douleur pelvienne, ou les cancers (ex. : sein, gynécologiques, prostate et côlon).
Conclusion
Les meilleures preuves disponibles sur les effets de la GAHT chez les individus souffrant de dysphorie de genre (GD) varient :
• de certitude modérée à élevée pour les événements cardiovasculaires ;
• de certitude faible à très faible pour la dysphorie de genre, la fonction globale, la dépression, la dysfonction sexuelle, la densité minérale osseuse (BMD) et le suicide.
Nous n’avons pas trouvé de preuves sur la dysfonction sexuelle chez les NMs.
Les preuves identifiées dans cette revue systématique et méta-analyse n’excluent pas la possibilité d’un bénéfice ou d’un risque associé à la GAHT.
Des études prospectives fournissant des preuves de certitude plus élevée sont nécessaires pour mieux comprendre les effets à court et long terme de la GAHT.
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