A reflection on how the absence of a psychodynamic perspective may disadvantage gender care and decision-making
Jillian Spencer, Roberto D’Angelo - 15 janvier 2025 - Sages Journal - Australasian Psychiatry
Trad. Chat GPT - DeepL
Résumé
Objectif
Réfléchir aux facteurs qui ont pu conduire à la mise en œuvre généralisée des soins d’affirmation de genre (GAC) pour les mineurs par les leaders cliniques en psychiatrie, malgré l’absence d’une base de preuves solide et les risques connus de préjudice.
Conclusions
Le rejet progressif de la pensée psychodynamique par la profession psychiatrique a peut-être contribué à l’incapacité des psychiatres à remettre en question des aspects clés des GAC pour les mineurs. De plus, de nombreux facteurs inconscients contribuent potentiellement à la fermeture de la réflexion sur les risques de la médecine du genre.
Les soins d’affirmation de genre pédiatriques (GAC) sont l’un des sujets les plus controversés en psychiatrie et en médecine aujourd’hui. Un nombre croissant d’examens systématiques ont conclu que les preuves soutenant la transition sociale, le blocage de la puberté et les hormones de sexe opposé sont faibles.¹⁻⁵ Il est important de noter qu’il n’existe aucune preuve qu’ils réduisent le risque de décès par suicide, contrairement à ce qui est affirmé.⁵ Ces interventions peuvent avoir des implications profondes et permanentes, notamment l’infertilité, la perte de la fonction sexuelle, des complications de santé physique et des regrets. De plus, la voie médicale d’affirmation du genre est souvent suivie d’opérations de modification du genre irréversibles, qui comportent des complications connues et des risques sérieux.⁶,⁷
Récemment, le plus vaste examen jamais réalisé sur les GAC pédiatriques a été achevé au Royaume-Uni et a conduit à une interdiction du blocage de la puberté en dehors des essais cliniques, ainsi qu’à une recommandation selon laquelle les hormones de sexe opposé ne devraient être utilisées que dans des circonstances très limitées.⁵ Pour les psychiatres réfléchissant à la signification de ces changements, la question la plus préoccupante est la suivante : comment notre profession a-t-elle permis l’essor d’interventions si faiblement étayées par des preuves ?
Nous proposons que le paradigme biomédical qui domine aujourd’hui la psychiatrie, et qui a conduit à un rejet croissant de la pensée psychodynamique et systémique, soit un facteur significatif. Alors que d’autres ont exploré comment les GAC sont devenus dominants d’un point de vue organisationnel⁵ ou en raison de recherches biaisées,⁸ nous examinerons comment des processus inconscients chez les cliniciens individuels ont pu jouer un rôle.
De plus, nous soutenons que sans l’intégration d’une perspective psychodynamique, ces facteurs inconscients passent inaperçus, limitant ainsi la capacité des psychiatres à exercer un leadership clinique. Le leadership clinique, qui vise à prévenir le préjudice des patients, implique d’aider les cliniciens à réfléchir à leur propre expérience affective consciente et inconsciente (contre-transfert) et à la manière dont elle façonne leur approche clinique.
La pensée psychodynamique offre aux cliniciens un cadre pour analyser les interactions patient-clinicien, en mettant en lumière des aspects de l’expérience affective du clinicien et du patient, la nature de leur engagement, ainsi que d’autres éléments du processus clinique qui ne sont pas immédiatement apparents. La pensée psychodynamique peut ainsi éclairer un ensemble d’aspects inconscients et non reconnus des GAC.
Le rejet de la pensée psychodynamique par les GAC
Peut-être que le facteur le plus influent expliquant la réticence des psychiatres à appeler à la prudence concernant les GAC pour les mineurs est le rejet généralisé, par notre profession, de l’importance des facteurs inconscients. D’un point de vue psychodynamique, la plainte principale et les symptômes du patient peuvent être des manifestations superficielles ou des substituts à des difficultés complexes non résolues qui ne sont pas accessibles à la conscience. Ce type de réflexion n’est plus au centre de la pratique de nombreux psychiatres. De plus, lorsqu’il s’agit de dysphorie de genre, toute tentative d’explorer la signification et la fonction inconscientes de l’identification trans est assimilée à tort à une thérapie de conversion.⁹
Sans une compréhension psychodynamique, les formulations en clinique de genre risquent de ne traiter que la présentation symptomatique superficielle du patient. Cela conduit à des recommandations de traitement qui fonctionnent à ce niveau, à savoir les interventions d’affirmation de genre, qui ne prennent pas en compte les problématiques plus profondes. Un point de vue largement répandu parmi les cliniciens spécialisés en genre est que les enfants « savent qui ils sont ».¹⁰ Cette perspective manque de curiosité et évite toute prise de conscience des processus inconscients. Un processus thérapeutique efficace exige une tolérance à l’incertitude et une capacité à s’interroger sur l’évolution du paysage intérieur de soi-même et des autres.
Les théoriciens psychodynamiques ont longuement discuté de la posture du clinicien dans les interactions patient-clinicien.¹¹ La théorie psychodynamique contemporaine considère la posture de « table rase » recommandée par Freud¹² comme une illusion. En réalité, le clinicien influence toujours le patient, qu’il en soit conscient ou non. Il est essentiel que les cliniciens réfléchissent à la manière dont leur posture et leur comportement peuvent façonner le matériel clinique qui émerge. Sans une perspective psychodynamique, l’approche d’affirmation de genre peut sembler bénigne ; cependant, cela ne prend pas en compte l’impact inévitable que les cliniciens ont sur leurs patients.
Le drapeau de la fierté et l’évitement de l’affect négatif
Un exemple frappant de la compréhension simpliste des soins aux patients par les GAC est la proéminence du drapeau de la fierté dans les environnements cliniques. Les Standards of Care and Treatment Guidelines australiens, qui sous-tendent les pratiques des cliniques pédiatriques de genre en Australie,¹³ recommandent de « fournir un environnement qui démontre l’inclusivité et le respect de la diversité… ». Dans cette optique, les organisations de défense des LGBTQIA+ fournissent des drapeaux de la fierté, des cordons arc-en-ciel et des badges d’allié/pronoms qui signalent un « respect de la diversité » aux patients. À mesure que ces symboles visuels se sont répandus dans les services de santé publique, les psychiatres semblent avoir échoué à réfléchir sur leur impact clinique d’un point de vue psychodynamique.
Certains pourraient affirmer que ces symboles se contentent de communiquer au patient que son identité trans est accueillie favorablement et qu’ils encouragent une alliance thérapeutique positive. Cependant, cette analyse ne prend pas en compte le fait que ces symboles peuvent réellement façonner et limiter le déroulement de l’interaction clinique. Plutôt que de créer un espace favorisant la compréhension des difficultés actuelles de l’enfant, de son contexte relationnel et social et de son histoire développementale, la consultation est remodelée en un lieu où il s’agit de déclarer et confirmer une identité transgenre. Par conséquent, l’enfant peut réfréner l’expression de ses doutes et angoisses concernant son identification trans, ou d’autres souffrances psychologiques, par crainte de décevoir le clinicien. Ce phénomène est particulièrement probable si l’enfant a tendance à s’adapter aux attentes des autres, une caractéristique fréquente dans les troubles de l’attachement et les réponses aux traumatismes.¹⁴
Ces symboles peuvent également signifier que le clinicien est incapable de tolérer l’incertitude inhérente à la formation d’une alliance thérapeutique, limitant encore davantage l’interaction. Au mieux, ces symboles favoriseront un transfert positif et un contre-transfert également positif, où l’équilibre narcissique des deux parties est maintenu et où les interactions négatives sont évitées. Au pire, ces symboles peuvent être une tentative du clinicien de contrôler le patient afin de préserver l’image narcissique idéale qu’il a de lui-même. Ils peuvent aussi indiquer que le clinicien est anxieux à l’idée d’être perçu négativement, ce qui peut faire comprendre au patient que le clinicien est incapable d’accueillir et de traiter la vision négative que le patient a de lui-même.
Il peut y avoir une réticence de la part du clinicien à explorer les sentiments d’auto-dépréciation, de haine corporelle, de peur ou de traumatisme qui sous-tendent le désir exprimé par un patient d’abandonner son identité actuelle et de se réinventer en modifiant son corps. Ces émotions peuvent être difficiles à tolérer pour les cliniciens et déclencher des réponses douloureuses de contre-transfert. Maintenir une relation basée sur un transfert/contre-transfert exclusivement positif revient alors à une collusion avec les défenses du patient contre ces affects douloureux.
Pour rester connecté au clinicien et à la perspective d’un rétablissement, le patient doit alors refléter le clinicien en excluant ou en dissociant l’affect négatif de sa conscience et de l’espace clinique. Cela entraîne une distorsion profonde de la relation thérapeutique, laissant les difficultés fondamentales du patient non résolues.
Formation réactionnelle
Veiller à ce que l’environnement physique des cliniques de genre soit décoré de drapeaux trans-pride et de symboles associés est presque certainement destiné à communiquer que la diversité de genre et la transition doivent être perçues positivement par tous. Tout sentiment d’inquiétude quant aux risques et dangers potentiels des interventions d’affirmation de genre est remplacé par une atmosphère ludique qui célèbre la transition.
D’un point de vue psychodynamique, ce degré d’exagération suggère un mécanisme de défense de formation réactionnelle, où des états affectifs douloureux sont transformés en leur opposé.¹⁵ Cette défense ne protège pas seulement le clinicien de la prise de conscience des réalités et des risques de la transition de genre : les sentiments inacceptables d’hostilité, de désespoir ou de nihilisme thérapeutique ressentis par les cliniciens à l’égard d’enfants en détresse et traumatisés par leur genre sont expulsés de la conscience à travers l’expression d’une positivité implacable.
Les problèmes cliniques tels que l’automutilation, la haine du corps et les séquelles traumatiques n’ont pas de solution simple et nécessitent que le clinicien et le patient reconnaissent et tolèrent un sentiment d’impuissance. Dans la clinique de genre, l’impuissance est remplacée par un sentiment de certitude selon lequel le changement de genre sera la solution à la souffrance du patient. C’est la base inconsciente de ce que le Cass Review a décrit comme une « domination diagnostique », où des problèmes psychologiques complexes sont englobés sous le diagnostic de dysphorie de genre, un problème qui semble avoir une solution concrète, physique et bien définie.
Vulnérabilités des cliniciens
Dans d’autres domaines de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, les cliniciens doivent trouver des moyens de tolérer les sentiments de désespoir et d’inadéquation thérapeutique. Des taux élevés de psychopathologies, de troubles du développement, de traumatismes et de dysfonctionnements familiaux existent également chez les enfants recherchant des interventions de genre.¹⁶ Cependant, contrairement à la reconnaissance de l’incertitude thérapeutique dans d’autres domaines de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, le parcours des GAC est présenté aux cliniciens comme étant « littéralement vital »,¹⁷ et « améliorant significativement » la santé et le bien-être.¹³ La nature héroïque de ce message marketing risque d’attirer des cliniciens en quête de validation narcissique.
Par conséquent, les cliniciens spécialisés en genre peuvent être influencés par leurs propres besoins et vulnérabilités psychologiques, ainsi que par des attentes irréalistes découlant de représentations erronées des preuves scientifiques sur l’efficacité des GAC, les amenant à anticiper un transfert/contre-transfert idéalisé et une récupération symptomatique durable chez leurs patients. De telles attentes irréalistes peuvent rendre le clinicien vulnérable à l’anxiété et aux réactions défensives lorsque, inévitablement, un affect négatif ou des projections émergent dans l’espace clinique. Par exemple, un sentiment de persécution non traité, découlant des projections négatives du patient ou des émotions difficiles déclenchées dans le contre-transfert, peut provoquer une rétorsion inconsciente, prenant la forme d’un encouragement irréfléchi à poursuivre la voie de l’affirmation de genre, malgré ses risques et conséquences graves.
Les cliniques de genre tendent à employer une proportion élevée de personnel LGBTIQ+, en accord avec la valorisation de la diversité et de l’expérience vécue. Cependant, les concepts psychodynamiques sont particulièrement importants à garder à l’esprit lorsque les cliniciens interagissent avec des patients qu’ils perçoivent comme partageant des expériences similaires aux leurs. Stolorow a qualifié cette correspondance inavouée entre l’organisation psychique du patient et celle du clinicien de « conjonction intersubjective », mettant en garde contre le fait qu’elle peut obscurcir les différences entre le clinicien et le patient, empêchant ainsi l’exploration de contenus douloureux.¹⁸
Les cliniciens gays et lesbiennes ont tendance à percevoir leur orientation sexuelle comme un aspect central et immuable de leur identité, ce qui peut les amener à supposer que l’identité trans de leurs patients fonctionne de la même manière. De plus, ils peuvent lutter contre des sentiments résiduels ou non reconnus de honte liés à leur propre sexualité, et ainsi éviter d’explorer l’attirance pour le même sexe et la honte qui y est associée. Un thème récurrent dans les témoignages de détransition est que de nombreuses personnes en sont venues à percevoir leur identification trans comme une réponse à la honte liée à l’attirance pour le même sexe, qui n’avait pas été suffisamment explorée avant leur transition.¹⁹,²⁰
Reconnaître que l’identité déclarée d’un enfant peut découler d’une myriade de troubles mentaux ou du développement, de l’influence de traumatismes ou de pressions sociales peut être psychologiquement menaçant pour un clinicien gay ou lesbien. Cela peut menacer une structure défensive nécessaire, qui maintient à distance l’histoire traumatique et développementale du clinicien, en particulier si cette histoire est liée à son orientation sexuelle. De plus, la notion selon laquelle l’attirance pour le même sexe est purement biologique, sans influence sociale ou relationnelle, peut être un concept clé permettant d’atténuer la honte. Toute approche autre que l’affirmation de genre, qui considère l’identité de genre comme biologique et immuable, peut donc provoquer une anxiété significative chez ces cliniciens.
Dans un acte d’identification projective, certains cliniciens peuvent utiliser le patient comme un réceptacle pour les parties détestées d’eux-mêmes et tenter inconsciemment de maîtriser ces sentiments en colludant avec la fantaisie du patient de détruire son identité actuelle. De nombreux adultes homosexuels étaient non conformes au genre dans leur enfance. Pour certains cliniciens gays et lesbiennes, la non-conformité de genre peut être imprégnée de honte, en raison d’expériences de harcèlement et d’humiliation, et peut représenter une partie détestée du soi. Autoriser des traitements irréversibles de modification corporelle peut constituer une attaque inconsciente contre le patient non conforme au genre, et une manière de rendre ces enfants “hétérosexuels” et conformes aux normes de genre, tout en altérant les fonctions sexuelles du corps, porteur de désirs homosexuels honteux.
La réalité troublante est que la médecine du genre pédiatrique pourrait stériliser de nombreux jeunes luttant contre l’attirance pour le même sexe ou qui n’ont pas encore réalisé qu’ils sont gays ou lesbiennes.
L’infertilité semble être une conséquence particulièrement poignante des interventions de genre chez les enfants. Il est préoccupant que les psychiatres ne se soient pas interrogés sur les raisons pour lesquelles des adultes travaillant dans les cliniques de genre permettraient à des enfants en détresse de prendre le risque de renoncer à des expériences futures profondes de connexion, dérivées du fait d’avoir des enfants biologiques. Une analyse individuelle des expériences des cliniciens en lien avec la famille et la fertilité serait nécessaire pour comprendre les facteurs sous-jacents à un tel anti-natalisme.
Conclusion
En tant que leaders cliniques, les psychiatres ont autorisé la mise en œuvre de pratiques de soins d’affirmation de genre pédiatriques qui reposent sur une base de preuves faible et comportent des risques de préjudice significatif. Par conséquent, la profession doit s’engager dans un processus de réflexion approfondi et ouvert. L’abandon de la pensée psychodynamique par notre profession a peut-être créé un environnement optimal où des forces inconscientes ont façonné la promotion sans questionnement des soins d’affirmation de genre.
Divulgation
Les auteur(s) déclarent les conflits d’intérêt potentiels suivants concernant la recherche, la rédaction et/ou la publication de cet article : RD est affilié à la Society for Evidence-Based Gender Medicine (SEGM). JS est affilié à SEGM et Genspect.
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