Do we want to know?
Roberto D’Angelo - Institute of Contemporary Psychoanalysis, Los Angeles - 27 septembre 2024
article publié le 27 septembre 2024 dans The International Journal of Psychoanalysis
RÉSUMÉ
(Trad DeepL et ChatGPT)
La base de preuves faibles et les conséquences profondes des interventions de confirmation de genre chez les jeunes nécessitent une exploration psychanalytique particulièrement sensible et complexe. Cependant, les interdictions de savoir, tant au niveau individuel que social, limitent considérablement le travail psychanalytique avec les jeunes s'identifiant comme trans. Les obstacles à l'exploration et à la réflexion que les patients apportent au traitement sont renforcés et consolidés par les tendances sociopolitiques dominantes qui imprègnent les contextes dans lesquels évoluent les jeunes. Ces tendances présentent de plus en plus toute tentative d'explorer en profondeur pourquoi un jeune cherche des interventions médicales ou chirurgicales de confirmation de genre comme « interdites » et assimilées à une forme de thérapie de conversion.
De plus, certains cliniciens, politiquement motivés, qui promeuvent les interventions médicales de confirmation de genre, déforment et tentent de discréditer les cliniciens qui explorent la signification et la fonction de l'identification trans, ou qui expriment des préoccupations selon lesquelles la transition pourrait être une solution drastique à diverses formes de souffrance psychique. Ce faisant, ils minimisent l'importance de la base de preuves faibles pour ces interventions et des risques sérieux, bien connus, qu'elles comportent. Parallèlement, ils occultent ou nient la souffrance psychique parfois présente sous l'expérience de la dysphorie de genre. L'auteur pose la question suivante : S'il existe des incertitudes importantes et des risques de préjudice associés aux interventions médicales pour les jeunes, voulons-nous le savoir ?
Interdictions de savoir dans le travail psychanalytique
Elly ressemblait initialement à beaucoup d'autres adolescents s'identifiant comme transgenres (« trans ») que j'avais rencontrés dans ma pratique. Elle avait beaucoup réfléchi à la question du genre et avait longuement recherché des informations en ligne sur les identités trans et les interventions médicales au cours des deux dernières années. Il y avait une certitude assurée dans sa manière de parler d'elle-même en tant que personne transgenre, indiquant que cela n'était plus sujet à débat et, en réalité, qu'il n'y avait plus rien à explorer. Ce qui lui importait, c'était de poursuivre sa vie en tant que femme trans. Comme beaucoup d'autres adolescents que j'ai rencontrés, elle était en conflit avec ses parents au sujet de l'initiation d'un traitement hormonal de substitution, auquel ils s'opposaient. Elle souhaitait également subir une « chirurgie du bas » et une chirurgie de féminisation faciale dès qu'elle aurait 18 ans.
Malgré le début relativement prévisible de notre traitement psychanalytique, le processus analytique, imprévisible et non linéaire, a fini par ouvrir des zones que, pendant un certain temps, nous n'avions pas été capables de connaître. Ces zones avaient une pertinence cruciale pour les choix de vie majeurs qu'Elly s'apprêtait à faire. L'histoire était bien plus complexe que ce que nous avions imaginé.
Dans un article en dialogue avec des approches non analytiques de la dysphorie de genre chez les jeunes, David Schwartz (2012) écrivait : « Il y a beaucoup plus chez les enfants que ce qu'ils disent. Nous leur devons une écoute plus profonde que littérale… [sinon] nous manquerons l'histoire qu'ils racontent ou la protestation qu'ils expriment » (478). Cette déclaration puissante nous rappelle que, dans une réflexion psychanalytique, il y a toujours plus dans l'histoire que ce qui est apparent à travers les symptômes présentés et le récit verbal du patient. Toute expérience consciente, y compris l'expérience du genre, est façonnée et imprégnée de matériel hors de notre conscience : des éléments douloureux, effrayants, déroutants ou déstabilisants que nous ne voulons peut-être pas connaître. Une grande partie du pouvoir transformateur de la psychanalyse provient de sa capacité à atteindre et éclairer des zones qui sont hors d'accès : inconscientes, dissociées, non formulées ou « non-moi », selon la perspective théorique de l'analyste. La psychanalyse cherche à découvrir ce qui est communiqué, au-delà et à travers le discours verbal. Qu'est-ce que le patient et l'analyste ne savent pas encore, et comment aidons-nous le patient à accéder à ce matériel ou à ces parties de lui-même et à les réfléchir ?
Bien que le récit verbal puisse contenir des informations importantes, souvent, c'est ce qui est omis qui est le plus crucial. Il se peut que le récit verbal, ou le symptôme obsédant, dissimule ce qui se passe réellement, détournant à la fois le patient et le thérapeute des questions plus douloureuses mais cruciales. Tout aussi important est le pouvoir de la psychanalyse de déconstruire les façons figées dont nous en sommes venus à nous comprendre nous-mêmes. Cela est particulièrement important pour les jeunes souffrant de dysphorie de genre, qui présentent souvent un récit contraint et unidimensionnel de la nature de leurs difficultés : que leur sexe est le problème et que changer leur corps est la seule solution. Le patient et le thérapeute peuvent avoir du mal à ouvrir le champ de réflexion pour envisager des questions et des possibilités plus larges et inconnues jusque-là. Dans une analyse ou une thérapie psychanalytique réussie, ces « contraintes dans le champ » (Stern 2013, 236) se relâchent, et patient et analyste deviennent capables de réfléchir de manière plus complexe à ce qui génère la souffrance dans la vie du patient. Ils peuvent commencer à remettre en question des croyances précédemment tenues avec certitude et à s'interroger sur les raisons pour lesquelles la question du genre est devenue si envahissante.
Ces concepts sont la base même du travail analytique. Cependant, lorsqu'il s'agit de jeunes souffrant de dysphorie de genre, la liberté et l'intégrité analytiques peuvent être limitées, de sorte que certaines questions ne sont pas permises, ce qui peut potentiellement entraver une exploration analytique plus approfondie. Ces contraintes opèrent à la fois au niveau individuel et, de manière plus générale, dans le discours sociopolitique contemporain sur la diversité des genres. Il existe une interdiction de savoir, où certaines zones sont maintenues « hors limites » à l'exploration et à la réflexion. Rien de surprenant à ce que ces interdictions de savoir existent dans le travail analytique individuel : elles sont, de manière générale, un aspect fondamental du fonctionnement de la subjectivité humaine.
Elles ne sont pas particulières au travail avec de jeunes patients souffrant de dysphorie de genre. Assouplir ces interdictions est au cœur du projet analytique. Cependant, nous sommes actuellement immergés dans une vague d'activisme politique qui régule la manière dont l'identité de genre peut être comprise — permettant un certain discours et en interdisant d'autres. Interroger pourquoi une personne ressent une détresse si insupportable que l'intervention hormonale et chirurgicale semble être la seule solution est qualifié par les défenseurs comme étant transphobe et une forme déguisée de thérapie de conversion : une stratégie ciblée visant à dissuader ces personnes de leur identification trans et à éradiquer toute diversité de genre (American Psychoanalytic Association Committee on Gender and Sexuality 2023; Ashley 2022; Drescher 2022; Saketopoulou 2022) :« Poser la question du ‘pourquoi’ des sexualités et des genres non normatifs sert trop souvent à éclairer leurs origines afin de les ‘guérir’ et, en fait, de les éradiquer… les quêtes étiologiques fonctionnent comme des points de départ furtifs pour alimenter des thérapies de conversion » (Saketopoulou et Pellegrini 2023, 13).
Elly
Lorsque j'ai rencontré Elly pour la première fois, elle était incapable d'articuler ce qui, dans son corps en pleine puberté – les poils qui poussaient, la voix qui se faisait plus grave, le pénis qui grandissait – lui paraissait si répugnant. De même, elle ne pouvait pas expliquer pourquoi il lui semblait si urgent et impérieux de modifier son corps et de « passer » pour une femme. « Ça fait juste du bien de se présenter en femme, et se présenter en homme, ça me dégoûte ». Je lui ai demandé de m'aider à comprendre davantage ce que cela signifiait, mais elle m'a répondu que c'était tout ce qu'elle pouvait me dire. Elle a affirmé qu'il n'y avait vraiment rien de plus à en dire et m'a rappelé que le fait d'être trans était aussi valide que d'être cis. Pourquoi parlions-nous de cela, de toute façon ? Elle n'avait aucune anxiété ni inquiétude à propos du fait d'être trans ou de faire sa transition, m'a-t-elle dit, car elle avait tout réglé elle-même.Les tentatives supplémentaires pour explorer son expérience de genre se sont heurtées aux mêmes réponses, qui semblaient circulaires et vides de contenu, me laissant avec l'impression que nous avions atteint une impasse sur cette ligne d'enquête.Ayant délimité ce qui était hors limites, Elly et moi parlions surtout d'autres choses : l'école, ses parents, la politique, ses conflits avec sa grande sœur, et les vêtements qu'elle voulait acheter. Elle parlait souvent du plaisir qu'elle éprouvait à porter des vêtements féminins originaux. Prenant un risque, je lui ai demandé si elle pouvait imaginer ressentir la même joie que lui procuraient ses vêtements préférés sans modifier son corps.
Elly avait l'air frustrée et a répondu : « Non. Si je ne change pas mon corps, je ressemblerai juste à un pédé pathétique ». J'ai été momentanément stupéfait par sa réponse ouvertement homophobe, que j'ai vue rétrospectivement comme ayant plusieurs fonctions. Elle a introduit dans la pièce une figure masculine féminisée et dégradée que je soupçonnais être une partie « non-moi » d'elle-même. C'était aussi une attaque à peine voilée contre son thérapeute « pédé », un avertissement subtil indiquant que remettre en question la nécessité de la transition médicale était absolument hors limites.
Elly évitait toujours rapidement ma question initiale sur comment elle allait. Cela devenait une séquence répétitive consistant en un passage rapide de la possibilité d'un dialogue personnel à un monologue sur des questions politiques et de justice sociale. Elly regorgeait d’informations sur les commentateurs conservateurs et les blogueurs, sur le privilège, sur le capitalisme et ses conséquences problématiques, sur les gays qu’elle considérait comme conventionnels et ennuyeux, et, bien sûr, sur les droits des trans et la transphobie. Ses parents, des professionnels de la santé progressistes et de gauche, ne soutenaient pas son identité trans, croyant qu'elle avait été endoctrinée par l'influence de ses pairs. Elly passait de nombreuses séances à décrire, avec colère et mépris, leurs opinions anti-trans. Je me sentais souvent submergé par toutes ces informations, incapable de suivre et déconnecté, et son utilisation de jargon abrégé ressemblait parfois à une langue étrangère. Je savais qu'elle me tenait à distance, mais je me sentais impuissant à briser ce monologue. Très occasionnellement, des expériences douloureuses apparaissaient fugitivement, mais disparaissaient ensuite. J’apercevais brièvement son anxiété, son inquiétude d’être laide, son épuisement constant et son besoin de dormir, ainsi que son sentiment qu’elle finirait probablement par se suicider dans un avenir pas si lointain. Nous revenions toujours rapidement à la politique.
Le prénom d’Elly était auparavant Elliott. Pendant sa petite enfance, alors qu’il vivait au Royaume-Uni, Elliott n’avait montré aucun signe de non-conformité de genre ni de détresse liée au genre. Il est arrivé en Australie à l’âge de 10 ans avec ses parents et ses deux sœurs aînées, et semblait s’être facilement adapté au changement. À l’adolescence, il était devenu de plus en plus renfermé, anxieux et déprimé, avec des absences scolaires de plus en plus fréquentes. Il était victime d’intimidation à l’école, et son trouble auditif l'empêchait de suivre le programme scolaire. Il a passé une année à la maison, incapable d’aller à l’école, principalement incapable de sortir de son lit, et n’est jamais revenu à un fonctionnement normal. Il s’était de plus en plus immergé dans le monde des jeux en ligne et avait du mal à s'engager dans le monde réel. Elly venait juste d'annoncer à ses parents qu’elle était trans et restait sérieusement incapacité lorsque j'ai commencé à travailler avec elle il y a 18 mois. Bien qu'elle se plaignait de l’environnement familial intolérable, elle semblait bloquée et incapable de s'engager dans la vie en dehors de la maison de manière réelle. J’étais frappé par la juxtaposition entre la personne confiante, souvent pleine d’assurance, qui me faisait la leçon presque à chaque séance, et la personne solitaire et vulnérable qui quittait rarement sa chambre. Je me sentais empêché d'entrer en contact réel avec l'une ou l'autre.
Chaque fois qu'il y avait une ouverture, je faisais un commentaire indiquant qu'il semblait qu'elle était anxieuse ou peu sûre d'elle, ou j'utilisais d'autres mots impliquant sa vulnérabilité. D'habitude, elle changeait de sujet, mais parfois elle s'arrêtait et me souriait en disant : « Bien essayé. Je sais où tu veux en venir ! » ou « Ennuyeux ! ». « Où penses-tu que je veux en venir, et pourquoi ne pouvons-nous pas y aller ? » lui demandais-je, et elle souriait avec un air de connivence. Parfois, elle se montrait plus dédaigneuse et disait que ces sentiments étaient « gênants » ou « pathétiques », mais elle n'a jamais expliqué ce que cela signifiait. Nous revenions ensuite au discours politique, auquel je me retrouvais souvent à participer. J'apprenais que c'était ainsi qu'elle interagissait habituellement avec ses parents. Rien dans la famille ne ressemblait à un vrai contact entre des personnes qui se souciaient ou étaient curieuses des sentiments des autres.
À ce moment-là, l'identité de genre d'Elly n'était pas le sujet principal du traitement, et après ma tentative initiale, je n'ai pas activement cherché à en savoir plus à ce sujet. Au lieu de cela, je me suis davantage préoccupé de la façon dont je me sentais entravé et réduit au silence par l'avalanche de discours politiques. J'apprenais, en observant la manière dont elle structurait notre relation, ses réponses à mes tentatives de la toucher émotionnellement, et ma lutte contre le contre-transfert, qu'il y avait quelque chose dans la vulnérabilité et la proximité qui lui semblait dangereux. Je me demandais ce dont nous ne pouvions pas parler, en supposant qu'elle nous éloignait de quelque chose qu'elle ne voulait probablement pas savoir. Sur le plan clinique, je prêtais attention à la façon dont elle gérait son monde émotionnel et contrôlait le contact émotionnel avec les autres. Mes interventions consistaient à mettre en lumière la nature impersonnelle de nos conversations et à souligner qu'elle semblait préférer me parler de politique plutôt que de ses sentiments, en soulignant que c'était exactement ainsi que les choses se passaient chez elle. J'ai fait remarquer qu'elle ne semblait pas intéressée par ce que je pensais, ce dont elle accusait précisément son père. Je pensais à Mitchell, qui comparait la relation psychanalytique à une danse dans Les Ailes d'Icare (Mitchell, 1986). Il recommandait à l'analyste de participer à la danse telle qu'elle était offerte tout en questionnant « la singularité du style » (p. 130). Je me demandais à haute voix pourquoi nous ne pouvions parler que de cette manière robuste et intellectuelle, et pourquoi Elly n'était pas ouverte à d'autres façons dont nous pourrions apprendre à nous connaître.
Le récit d'Elly semblait impénétrable et répétitif, et s'engager avec le contenu n'aidait pas à faire progresser le travail analytique. Je me perdais à plusieurs reprises dans le matériel politique tout en ressentant parfois de l'anxiété à l'idée que nous n'étions pas plus proches de comprendre pourquoi elle pensait que le suicide était inévitable. En portant mon attention sur le processus interpersonnel, plutôt que sur le contenu verbal, en « travaillant à la frontière intime » (working at the intimate edge) (Ehrenberg, 1992, 2010), j'ai tenté d'articuler la qualité et la structure de notre relation actuelle et ma réponse à la sensation d'être exclu d'un contact plus personnel. Des révélations progressives d'expériences récurrentes et douloureuses avec ses parents ont émergé, où les états de peur et de vulnérabilité d'Elly, ainsi que ses tentatives de rapprochement, suscitaient des réponses dévalorisantes, méprisantes ou humiliantes de leur part. Ses peurs étaient attribuées à Elliott, jugé « trop sensible », « comme une fille » ou « une diva ». Les difficultés avec ses amis étaient balayées par des commentaires comme « Nous passons tous par des moments difficiles, il faut faire plus d'efforts ». Son déclin progressif à l'école était attribué à de la paresse. Elly a partagé beaucoup d'autres exemples. Je lui ai demandé si elle hésitait à me parler de ces sentiments parce qu'elle craignait que je réponde de la même manière, de façon dévalorisante et honteuse. Elle m'a regardé, a haussé les épaules, mais elle n'a pas détourné le regard, ni changé de sujet.
Au fur et à mesure qu'Elly s'ouvrait à ses angoisses, elle a commencé à partager ses craintes de quitter son domicile et d'entrer sur le marché du travail. Elle craignait que les gens la traitent avec cruauté, voire la blessent physiquement si elle ne répondait pas à leurs attentes. Les mots qu'elle a choisis - « s'en prendre à moi, me frapper » - étaient d'une violence inouïe, et je lui ai demandé si une telle chose lui était déjà arrivée. Elly a raconté plusieurs cas de colère de sa mère, y compris des agressions verbales et des violences physiques depuis son plus jeune âge, même si elle ne se souvenait pas toujours des raisons. Elle a décrit de nombreux moments où elle était seule dans sa chambre, où elle pleurait, hyperventilait et se tirait les cheveux pour se calmer. Je lui ai fait part de ma profonde inquiétude à propos de ce qu'elle m'avait révélé. Elly a semblé ébranlée et a demandé avec hésitation : « Ce n'est pas normal ? ». J'ai secoué la tête et nous sommes restées assises en silence, absorbant le poids de ses paroles.
Soudain, Elly a déclaré : « Si j'étais née fille, on m'aurait pardonné d'être émotive. Ils auraient élevé leur fille différemment et ne l'auraient pas agressée verbalement comme ils l'ont fait avec moi. Ils auraient été aimants et gentils. Oh mon Dieu... ils m'ont transifié ! » Sa déclaration m'a prise au dépourvu, mais il était clair qu'elle parvenait à comprendre comment ses expériences traumatisantes avaient façonné son identité de genre. L'idée était profonde, mais lors de la séance suivante, lorsque j'y suis revenue et que j'ai souligné son importance, Elly l'a minimisée. Elle a reconnu que c'était intéressant, mais a déclaré, avec son assurance habituelle, que cela ne changeait rien au fait qu'elle était toujours transgenre. Le poids émotionnel de ce moment s'est rapidement estompé pour nous deux.
À la même époque, Elly a quitté le domicile de ses parents et a entamé une relation sexuelle avec une femme. Il s'agit d'étapes importantes dans son développement, qui coïncident avec la révélation de son histoire traumatique. Pourtant, nos conversations ont commencé à porter sur son enthousiasme à l'idée de vivre de manière indépendante, sur son béguin et sur son exploration de la sexualité. Elly, qui avait auparavant exprimé du dégoût à l'idée de faire l'amour, a découvert qu'elle aimait les rapports sexuels avec pénétration avec son partenaire.
Elly a également commencé une thérapie oestrogénique dès qu'elle a eu 18 ans et n'a plus eu besoin du consentement de ses parents. Étant donné les preuves de plus en plus nombreuses des risques potentiels à long terme de l'hormonothérapie pour la santé, je lui ai demandé si elle était consciente de ces risques. Elle m'a répondu que oui, mais qu'elle s'en fichait, expliquant qu'elle ne s'attendait de toute façon pas à vivre longtemps. « Lorsque vous vous accrochez à peine à la vie, souffrir d'une maladie cardiaque ou d'un cancer dans un avenir lointain est le cadet de vos soucis », a-t-elle déclaré, dans des propos qui m'ont profondément inquiété. Il semblait qu'elle établissait un lien entre sa transition de genre et ses sentiments suicidaires.
À la lumière de ces développements, j'ai tenté une nouvelle fois d'explorer ce que « fem » et « masc » signifiaient pour elle. Comme précédemment, elle a donné des réponses vides et non spécifiques, mais cette fois, j'ai poussé un peu plus loin, en lui demandant de réfléchir profondément et de partager tout ce qu'elle pouvait. Mon insistance l'a visiblement mise mal à l'aise. Lorsque j'ai mentionné que je n'étais toujours pas certaine de ce que le genre signifiait pour elle et que je voulais sincèrement comprendre, Elly a lancé un avertissement sévère : « Vous m'interrogez sur mon identité de genre : « Vous m'interrogez sur mon identité sexuelle. Vous êtes sur la corde raide. Cela ressemble beaucoup à une thérapie de conversion. Je ferais attention à ce que vous direz ensuite ».
J'étais alarmé, ressentant une confusion croissante et un sentiment de terreur en réaction au commentaire menaçant d'Elly. À ce moment-là, je ne comprenais pas ce que je ressentais ni pourquoi j'étais attaqué, et je ne savais pas comment réagir. Après quelques instants, je me suis calmé et j'ai décidé de demander à Elly de m'aider à comprendre en quoi mes questions lui faisaient penser à une thérapie de conversion. Elle a dit : « Tu me fais douter de moi-même. Tu me fais avoir des doutes sur mon genre. » J'ai demandé : « Penses-tu qu'il est possible que ces doutes soient les tiens et que mes questions t'aient simplement rendue consciente de leur existence ? » Elle a ensuite précisé qu'elle ne disait pas vraiment que c'était une thérapie de conversion, mais que mes questions la mettaient très mal à l'aise. J'ai répondu que je n'essayais pas de changer son genre. Cependant, étant donné qu'elle s'engageait dans des interventions médicales majeures, voire chirurgicales, je voulais qu'elle soit claire sur la nécessité de ces changements physiques profonds. J'ai demandé : « Si, par hasard, ta dysphorie de genre était causée par autre chose, voudrais-tu le savoir ? » Elle a répondu que oui, mais m'a rappelé que c'était un terrain délicat et que nous devrions avancer lentement.
Durant ce travail initial avec Elly, mon expérience était qu'elle bloquait systématiquement mes tentatives de me rapprocher d'elle. Nous rejouions et répétions des séquences relationnelles cruciales impliquant des tentatives de rapprochement suivies de rejets humiliants, avec les rôles changeant constamment entre nous. Elly semblait vouloir se connecter à moi mais en redoutait également l'idée, contrôlant ainsi notre contact. Je voulais la rejoindre mais me sentais contrôlé, avec de l'anxiété avant chaque tentative, au point que je choisissais parfois de me soumettre à son contrôle plutôt que de vivre la vulnérabilité qu'une telle démarche impliquait. Je ressentais également un subtil sentiment de honte et l'impression que mon désir de la connaître était en quelque sorte pathétique. Ces sentiments éclataient lorsque Elly me réprimandait. Je crois que cela était une réaction à notre interaction, qui avait conduit Elly à prendre conscience d’un état douloureux de « non-moi » (dissocié ou non formulé) (Stern 2010, 2013). Cet état était imprégné de besoin, de honte, de peur et de vulnérabilité. Cela lui était tellement intolérable que cela entraînait un acte où l’état dissocié pour Elly était explicitement vécu par moi. La manière dont Elly avait formulé son genre semblait renforcer ce processus dissociatif, lui permettant de mettre en quarantaine ou de bannir une partie d'elle-même, une partie d’elle qui contenait des états du moi imprégnés d’affects intolérables. Peut-être que son sentiment de risque de suicide était une reconnaissance de combien il serait catastrophique pour elle de se sentir aussi impuissante, un état qu'elle ne pouvait supporter d'être.
Elly est toujours en traitement et continue d’explorer son identité, son histoire, ses motivations et ses désirs. Ni elle ni moi ne savons où cette quête nous mènera, mais je continue d’être curieux des espoirs, des fantasmes et des réalités liés aux changements qui surviennent dans sa vie.
Interdiction de l'exploration psychologique dans le travail avec des personnes ayant des identités trans
Il existe une opinion répandue selon laquelle l’investigation psychanalytique des identités trans est fondée sur l’idée que ces identités sont pathologiques (Ashley 2022; McGleughlin 2024; Saketopoulou et Pellegrini 2023). Certains affirment que si nous acceptons que l'identification trans n'est pas pathologique, elle ne nécessite pas d'exploration, de la même manière qu'il n'est généralement pas nécessaire d'explorer la formation psychologique des identités cisgenres. Il a été souligné que cet argument ne tient pas, car il repose sur une mauvaise compréhension de la littérature, notamment de la littérature analytique (Saketopoulou et Pellegrini 2023). De nombreux exemples de travaux analytiques avec des patients dont le genre est normatif explorent les facteurs historiques et les influences contextuelles qui ont façonné leur expérience genrée (Saketopoulou et Pellegrini 2023).
Un travail psychanalytique approfondi est donc tout aussi important et pertinent pour les personnes ayant des identités trans que pour les patients au genre normatif. On pourrait même avancer qu’il est encore plus crucial, étant donné que les conséquences profondes des interventions médicales et chirurgicales nécessitent une exploration psychanalytique particulièrement sensible et complexe. Cependant, notre système de santé actuel et le discours populaire rejettent de plus en plus l'idée que l'exploration psychothérapeutique soit un aspect essentiel de la prise en charge clinique des jeunes ayant des identités trans. Les directives de traitement souvent citées, publiées par la World Professional Association for Transgender Health (Coleman et al. 2022), écartent la nécessité de l'exploration psychothérapeutique avant toute intervention médicale, la considérant comme une forme de « filtrage » ("gatekeeping"). Même l’évaluation psychologique de routine est de plus en plus assimilée à du filtrage. Aux États-Unis, les soins de santé pour les personnes trans de 18 ans et plus évoluent vers un modèle basé sur le « consentement éclairé », qui ne nécessite aucune évaluation psychologique avant de commencer un traitement. Les défenseurs de cette approche recommandent qu'elle soit également envisagée pour les adolescents (Cavanaugh, Hopwood et Lambert 2016).
Même lorsque l'exploration psychologique est exigée, elle implique souvent des évaluations superficielles et seulement quelques séances, avec pour objectif d’« affirmer » l’identité autodéclarée du jeune (Levine, Abbruzzese et Mason 2022a). De nombreuses juridictions dans le monde ont adopté des lois interdisant les thérapies de conversion, et certaines semblent délibérément confondre la psychothérapie avec la thérapie de conversion, mentionnant spécifiquement la psychanalyse comme une pratique problématique (Equality Australia 2022; Movement Advancement Project 2022; Gouvernement du Queensland 2019). Ces développements marquent un rejet croissant et une interdiction de la pensée exploratoire et analytique lorsqu'elle est appliquée aux identités trans.
Il est difficile d'imaginer une autre situation clinique où les interdictions de savoir que les patients apportent au traitement sont renforcées et réifiées par les tendances sociopolitiques dominantes qui saturent les contextes dans lesquels les jeunes évoluent. L'avertissement d'Elly, selon lequel je marche sur une glace fragile, est un exemple frappant de ce phénomène problématique.
Interventions médicales affirmant le genre : une base de preuves contestée
Comme Elly, de nombreux jeunes qui s'identifient comme trans subiront, à un moment donné, des interventions hormonales et/ou chirurgicales, qui ont des effets profonds et irréversibles. Bien que ces interventions aient reçu un large soutien des corps médicaux professionnels, notamment aux États-Unis (American Psychiatric Association 2020; American Psychoanalytic Association 2023; American Psychological Association 2015; Hembree et al. 2017; Rafferty 2018), elles figurent parmi les traitements les plus controversés et contestés dans le domaine des soins de santé contemporains (Block 2023).
D'un côté, les défenseurs des interventions médicales affirmant le genre soutiennent qu'il ne fait aucun doute que ces traitements se sont révélés bénéfiques, voire salvateurs (Forcier, Van Schalkwyk et Turban 2020; The Lancet Child & Adolescent Health 2021). De l'autre, un nombre croissant d'autorités sanitaires ont cessé de fournir un accès généralisé aux hormones et aux chirurgies pour les jeunes. Cela s'est produit au Royaume-Uni (NHS England 2023), en Suède (Socialstyrelsen [Conseil national de la santé et du bien-être de Suède] 2022) et en Finlande (COHERE [Conseil pour les choix dans les soins de santé] 2020), et il est probable que de nombreux autres pays suivent une direction similaire dans un avenir proche. Ces décisions ont été prises à la suite de revues systématiques des preuves (Ludvigsson et al. 2023; National Institute for Health and Care Excellence 2021a, 2021b; Pasternack et al. 2019), qui montrent que les preuves des bénéfices des bloqueurs de puberté et des hormones de transition sont très incertaines, tandis que les risques sont clairs et établis. Ces conclusions ont récemment été confirmées par une revue systématique allemande, qui a conclu que les jeunes souffrant de dysphorie de genre devraient principalement recevoir des interventions psychothérapeutiques, car les preuves en faveur des interventions médicales sont très limitées (Zepf et al. 2024).
Le plus significatif est que les revues systématiques commandées par le Cass Review au Royaume-Uni (The Cass Review 2024), l'examen le plus exhaustif jamais entrepris sur la médecine du genre, sont arrivées à la même conclusion : la médecine du genre est « construite sur des bases fragiles ». Cela a conduit le National Health Service (NHS) à restreindre les interventions endocriniennes et à recommander une approche holistique pour la prise en charge des jeunes souffrant de dysphorie de genre, en donnant la priorité aux interventions psychologiques.
Comment comprendre de telles évaluations et positions divergentes ? Les défenseurs des interventions affirmant le genre soutiennent que mettre en avant la faiblesse des preuves et les risques revient à semer la panique, alimentée par des présupposés hétéronormatifs, de l'anxiété et de la transphobie (Drescher 2022). Les critiques qui ont examiné en détail les recherches sur les résultats soulignent de graves problèmes méthodologiques dans les données et des conclusions qui exagèrent les bénéfices tout en minimisant ou en occultant les limites (Abbruzzese, Levine et Mason 2023; Clayton 2022; Clayton et al. 2021; Levine et Abbruzzese 2023; Levine, Abbruzzese et Mason 2022a, 2022b). Des observations similaires ont été faites par des revues systématiques existantes ainsi que par une synthèse des revues systématiques, qui concluent unanimement que la qualité des preuves est très faible (Brignardello-Peterson et Wiercioch 2022; National Institute for Health and Care Excellence 2021a, 2021b; Pasternack et al. 2019; SBU [Agence suédoise pour l'évaluation des technologies de santé et des services sociaux] 2022). Une note de très faible qualité indique que l'effet réel de ces interventions est probablement très différent de ce que les études prétendent avoir trouvé (Balshem et al. 2011; Reed et Guyatt s.d.).
La perspective exposée dans cet article est façonnée par une lecture critique de la littérature et par une préoccupation quant au risque de préjudices iatrogènes liés à des traitements irréversibles reposant sur une base de preuves insuffisante. Cependant, de nombreux cliniciens rejettent cette position. La sécurité et l'efficacité des traitements affirmant le genre chez les jeunes constituent la ligne de faille au cœur de la controverse et des divisions sociales concernant les jeunes souffrant de dysphorie de genre. Il semble que les cliniciens et les chercheurs se trouvent soit d'un côté du débat, affirmant que les traitements médicaux sont désormais une « science établie » et essentiels pour le bien-être des jeunes atteints de dysphorie de genre, soit de l'autre, soulignant les problèmes significatifs dans les études de résultats et se demandant si les bénéfices incertains l'emportent sur les risques.
Cependant, cette question centrale est souvent brouillée par des cliniciens politisés qui la recadrent en tant que question de droits humains ou de « guerre culturelle » (Drescher 2022, 2). D'autres déforment les préoccupations concernant les interventions médicales, les rejetant comme alarmistes et hostiles à l'expérience trans, les qualifiant de manœuvres dissimulées visant à « éliminer » les personnes trans (Saketopoulou 2022, 4). Le résultat est que le débat honnête sur les bénéfices et les risques potentiels des traitements affirmant le genre est subverti. Si les cliniciens ont des difficultés à naviguer dans ce champ de mines socio-politique pour se concentrer sur ce que dit la science, comment les jeunes et leurs familles peuvent-ils espérer prendre des décisions éclairées concernant leur vie ?
L'importance de l'exploration psychanalytique chez les jeunes souffrant de dysphorie de genre
Actuellement, nous ne disposons ni de critères ni de modèles permettant de prédire qui bénéficiera des interventions hormonales ou chirurgicales, qui n'en bénéficiera pas, ou qui finira par détransitionner et/ou regretter ces interventions. De nombreuses personnes ayant détransitionné ont rapporté qu'elles n'avaient pas reçu une exploration adéquate ni de remise en question avant de procéder à la transition. Par la suite, beaucoup ont découvert que leur dysphorie de genre était causée par d'autres facteurs, tels que des troubles de santé mentale, des traumatismes, des conflits liés à l'attirance pour le même sexe, ou une misogynie intériorisée (Littman 2018; Vandenbussche 2022). Il est à noter que tous les détransitionnés ne regrettent pas forcément leur transition, mais certains le font probablement. Malgré les affirmations selon lesquelles les cas de regret et de détransition sont extrêmement rares, les taux réels restent inconnus (Cohn 2023; Jorgensen 2023a, 2023b; The Cass Review 2024). Les études signalant de faibles taux de regret présentent souvent des lacunes méthodologiques, comme des taux élevés de perte de suivi et des durées de suivi insuffisantes, ce qui compromet la fiabilité de leurs conclusions (Cohn 2023). Il existe cependant des preuves émergentes montrant qu'environ 30 % des jeunes abandonnent le traitement hormonal dans les quelques années suivant son début (Boyd, Hackett, et Bewley 2022; Hall, Mitchell, et Sachdeva 2021; Roberts et al. 2022). À ce stade, leur corps a probablement été irréversiblement modifié. En Allemagne, des données récentes indiquent que 73,6 % des jeunes âgés de 5 à 24 ans diagnostiqués avec une dysphorie de genre ne portent plus ce diagnostic après cinq ans (Bachmann et al. 2024). Cependant, il n'est pas clair combien de ces jeunes ont bénéficié d'une psychothérapie exploratoire, par opposition à une approche standard affirmant le genre, avec peu ou pas d'exploration. Ce qui est préoccupant, c'est que les cas de regret et de détransition ont été largement « exclus et effacés » de la littérature médicale (MacKinnon, Expósito-Campos et Gould 2023).
Cette controverse et cette incertitude concernant les bénéfices et les risques de ces traitements renforcent la nécessité de proposer une exploration analytique aux jeunes souffrant de dysphorie de genre. Au-delà de sa capacité à favoriser la croissance et la liberté, l'exploration psychanalytique peut permettre aux patients de découvrir eux-mêmes si l'identification trans et les interventions hormonales ou chirurgicales leur permettront effectivement de s'épanouir comme ils l'espèrent (D'Angelo 2023). L'idéal serait que les jeunes les plus susceptibles de bénéficier de ces interventions y aient accès, tandis que ceux pour qui cela ne sera pas bénéfique, ou qui pourraient être blessés, fassent d'autres choix qui les protègeraient du préjudice.
Le cas d'Elly illustre bien cette nécessité : ses révélations sur son passé n'ont émergé qu'après 18 mois de travail clinique. Lors des premières rencontres, ni elle ni ses parents n'avaient évoqué d'antécédents traumatiques, et cela ne s'était pas non plus manifesté durant la première année de traitement. Ce cas, parmi tant d'autres, montre les limites des évaluations réalisées dans de nombreuses cliniques spécialisées dans le genre, souvent menées en quelques séances seulement (Barnes 2023; Levine, Abbruzzese et Mason 2022a; Terhune, Respaut et Conlin 2022).
Un processus psychanalytique semble être le meilleur, voire le seul, moyen d'explorer si l'identification trans est un vecteur ou un substitut d'autres difficultés, auquel cas les interventions médicales ou chirurgicales pourraient être une diversion, laissant les problèmes sous-jacents non résolus. Par exemple, Ehrensaft, une des principales défenseuses de l'approche affirmant le genre, reconnaît que les psychanalystes « disposent des outils pour déterminer si les articulations expansives de genre d'un enfant peuvent être une solution à ou un symptôme d'un autre problème de vie ou d'un trouble psychiatrique sous-jacent » (Ehrensaft 2021, 77).
À son extrême, l'identification trans pourrait être une forme de violence envers soi-même, une tentative de se débarrasser d'une partie de soi-même imprégnée de sentiments et de souvenirs douloureux, pour essayer de repartir à zéro (D'Angelo 2020b). Les pensées suicidaires persistantes d'Elly posent des questions sur la possibilité que la transition soit, pour elle, une forme de suicide interne, une tentative d'éliminer la personne qui s'était sentie si impuissante, abjecte, honteuse et seule.
Un débat central dans le domaine de la médecine de genre chez les jeunes porte sur la capacité des jeunes à fournir un consentement éclairé aux interventions affectant la fertilité et la fonction sexuelle, bien avant qu'ils soient suffisamment mûrs pour réfléchir à ces questions en dehors du contexte de la médecine transgenre (Levine, Abbruzzese, et Mason 2022a). Cela est d'autant plus préoccupant si l'on considère que les bénéfices de ces interventions pourraient ne pas l'emporter sur les risques, et que les cliniciens qui les administrent peuvent exagérer les avantages tout en minimisant les dangers, notamment en qualifiant ces traitements de « salvateurs ».
Pour prendre une décision éclairée, il est essentiel de disposer des faits aussi précisément que possible. En dehors du manque de preuves suffisantes et/ou précises nécessaires pour un consentement éclairé, si certains des facteurs conduisant à la décision de transition médicale sont inconscients, il est alors impossible de prendre une décision véritablement éclairée sans un processus psychanalytique visant à lever les interdits sur la réflexion et la connaissance (Lemma et Savulescu 2023).
Enfin, bien que certains analystes puissent trouver cet argument convaincant, d'autres rétorquent qu'il est impossible de savoir si un patient regrettera sa transition et que les analystes n'ont pas le pouvoir de prédire l'avenir. Saketopoulou a affirmé que la transition est une expérience que les individus tentent avec leur propre vie, et que l'issue est toujours incertaine (Saketopoulou 2023). Cette position minimise toutefois les conséquences parfois traumatisantes de cette « expérience » pour certains individus. Bien qu'il soit évident que nous ne pouvons prédire l'avenir, nous pouvons aider les jeunes à réfléchir profondément aux choix qu'ils font et à leurs motivations, ce qui inclut une exploration honnête des inconnues, des risques et des irréversibilités des interventions médicales et chirurgicales.
Malgré cela, certains critiques considèrent une telle approche clinique comme une nouvelle forme de pratiques visant à rendre les homosexuels hétérosexuels, souvent qualifiées aujourd'hui de « thérapies de conversion » (American Psychoanalytic Association Committee on Gender and Sexuality 2023; Drescher 2022), ou même comme une pratique « eugéniste » et non éthique (Saketopoulou et Pellegrini 2023, 14).
Prohibitions de savoir dans le discours clinique et psychanalytique sur les personnes trans
Une évaluation honnête de l'état des connaissances sur les interventions d'affirmation de genre est devenue une zone interdite dans une grande partie du discours clinique et analytique contemporain. J'ai noté que le fait de soulever des préoccupations concernant les limites des bases de preuves et les risques potentiels réels est souvent reformulé par certains cliniciens comme étant du préjugé ou de la transphobie. Plus remarquable encore est l'effacement de toute inquiétude que les cliniciens pourraient ressentir face à des jeunes subissant des interventions médicales et chirurgicales majeures. Si ces inquiétudes sont mentionnées, elles sont systématiquement vidées de leur signification en étant réinterprétées comme des contre-transferts transphobes (Hansbury 2005, 2017; Saketopoulou et Pellegrini 2023). Cette fermeture, suivie de l'effacement des sentiments confus de terreur et d'impuissance (parmi d'autres sentiments troublants), présente des similitudes avec le phénomène que j'ai décrit dans le travail clinique avec des jeunes trans, où certaines zones contenant du matériel accablant ou traumatique sont mises en quarantaine et farouchement défendues.
Les distorsions et interdictions de savoir dans ce domaine sont largement répandues. Les cliniciens britanniques David Bell, Marcus Evans et Susan Evans ont été parmi les premiers à dénoncer les faibles standards de soins cliniques et la protection inadéquate des enfants pris en charge par le service de développement de l'identité de genre (GIDS) du Tavistock à Londres. Leurs préoccupations ont été confirmées par le Cass Review (2024) et le rapport de la Commission de qualité des soins du NHS (2023), qui ont tous deux exprimé de sérieuses préoccupations concernant les normes de soins, l'efficacité et la sécurité des interventions médicales affirmant le genre, ainsi que la collecte de données et la tenue des dossiers dans le NHS. Cela a conduit à la fermeture du GIDS Tavistock et à une restructuration significative du service, dans l'espoir d'améliorer les soins aux jeunes souffrant de dysphorie de genre. Leur contribution essentielle a été déformée et mal représentée par un groupe de cliniciens analytiques ayant un agenda politique plus large, qualifiant la situation de « controverse induite par des psychanalystes » (American Psychoanalytic Association Committee on Gender and Sexuality 2023, 4) et d'utilisation abusive de l'autorité analytique (American Psychoanalytic Association Committee on Gender and Sexuality 2023, 5), vraisemblablement parce qu'ils ont publiquement exprimé des préoccupations concernant la sécurité et l'adéquation des traitements hormonaux et chirurgicaux pour beaucoup des jeunes pris en charge au GIDS.
Depuis 2018, j'exprime des préoccupations concernant le potentiel de préjudice, en posant principalement la question de savoir comment nous déterminons quelles personnes seront aidées et lesquelles seront irréversiblement blessées, en soulignant les limites significatives de la littérature sur les résultats. Certains critiques (American Psychoanalytic Association Committee on Gender and Sexuality 2023; Drescher 2022; Saketopoulou 2022; Saketopoulou et Pellegrini 2023) tentent de discréditer des analystes comme moi, qui pensent qu'il est préférable que les jeunes évitent les altérations médicales et chirurgicales de leur corps, des interventions qui comportent des risques sérieux, y compris la mort. Cette position – qui soutient qu'une extrême prudence est justifiée avant d'administrer des interventions médicales affirmant le genre – est régulièrement recadrée comme une thérapie de conversion non éthique (Drescher 2022; Saketopoulou 2022; Saketopoulou et Pellegrini 2023) ou, plus récemment, comme du « déni trans » (Pellegrini 2024). Cela représente un effondrement de la pensée où aider les patients à éviter les interventions médicales signifie nécessairement promouvoir une identité normative cisgenre. Dans ce processus, une interdiction de savoir est fortement renforcée.
Cette position est perplexante, car on suppose que même ces auteurs conviendraient qu'il existe de nombreuses façons d'embrasser et d'exprimer la diversité de genre et d'incarner l'authenticité sans avoir besoin d'interventions médicales. Certains analystes affirment avec confiance que les traitements hormonaux et chirurgicaux sauvent des vies (Ehrensaft 2016; Saketopoulou 2020) et ignorent l'incertitude des bases de preuves ainsi que les préoccupations émergentes selon lesquelles ces interventions pourraient être inefficaces voire nuisibles pour beaucoup de personnes. Notamment, les données les plus solides ne soutiennent pas l'affirmation courante selon laquelle les interventions médicales pour la dysphorie de genre sauvent des vies, car il n'y a aucune preuve qu'elles réduisent le risque de suicide accompli (Baker et al. 2021; Ruuska et al. 2024; The Cass Review 2024). D'autres cliniciens affirment de manière autoritaire que les problèmes psychologiques concomitants chez les jeunes souffrant de diversité de genre sont liés aux réactions interpersonnelles et culturelles à l'enfant, et non à une psychopathologie préexistante (Ehrensaft 2021), en ignorant des données suggérant que la psychopathologie peut précéder la dysphorie de genre (Becerra-Culqui et al. 2018; Kozlowska et al. 2021; The Cass Review 2024; Thompson et al. 2022).
Bien que les cliniciens aient droit à leur propre point de vue, la certitude avec laquelle ces déclarations sont faites et présentées comme des faits incontestables révèle le problème que je mets en lumière. Ces types d'affirmations, qui reflètent un biais non reconnu dans une partie de la littérature analytique contemporaine, impliquent l'effacement ou la suppression de certains types de connaissances, notamment concernant le traumatisme ou les préjudices. Concernant les risques des interventions médicales affirmant le genre, cela se manifeste de manière constante dans la littérature. Tout d'abord, toute mention des risques et des dommages potentiels de la transition de genre est entièrement omise. Ensuite, tout clinicien qui tente de sensibiliser aux risques de préjudice est discrédité. Cela se produit également avec les cliniciens qui explorent les fondements psychologiques de l'identification trans. Si l'identification trans est, en fait, une réponse à diverses formes de souffrance psychique, cela signifie que nos cliniciens affirmant le genre et nos systèmes médicaux ont infligé des dommages inutiles à de nombreux jeunes.
Au lieu de prendre en compte cette possibilité, des voix influentes dans le domaine étouffent la réflexion et maintiennent une interdiction de savoir concernant le danger et les préjudices. Les lecteurs non familiers avec la littérature peuvent ne pas détecter le biais qui l'imprègne, surtout si elle est produite par des cliniciens de haut niveau. Un exemple est le livre récent Gender Without Identity de Saketopoulou et Pellegrini (2023). Dans cet ouvrage, toute discussion sur les réalités de la transition médicale et chirurgicale, notamment les risques de préjudice, est cruellement absente. Une interdiction de savoir sur le traumatisme et les préjudices imprègne l'ensemble du texte. Cela est particulièrement frappant dans la manière dont les auteurs banalisent et déforment un rapport de cas de 2020 sur un jeune (« Josh ») qui n'a pas été aidé par la transition (D'Angelo 2020b) et se sent aujourd'hui irrévocablement endommagé par les traitements affirmant le genre. Ils occultent la souffrance bien réelle que les traitements affirmant le genre ont causée à Josh et ignorent l'histoire traumatique que Josh en est venu à considérer comme ayant conduit à son identification transgenre. Ils déforment le contenu de l'article, affirmant à la place qu'il promeut un biais dangereux selon lequel les analystes devraient « corriger » la queerness et la transidentité.
Les auteurs semblent sous-entendre que le fait d'aider les personnes à éviter des interventions médicales graves et irréversibles est un objectif sans importance, voire malavisé. Les guillemets autour du mot "épargné" laissent entendre que les risques et les dommages des interventions d'affirmation de genre sont de peu d'importance. Nous voyons également ici l'implication que les cliniciens qui souhaitent protéger les jeunes des interventions médicales inutiles pratiquent une thérapie de conversion. Une de mes patientes détransitionnées, qui a ressenti un profond regret à propos des interventions médicales et chirurgicales qu'elle avait subies, a trouvé ce langage insultant, condescendant et dangereux lorsque je lui ai demandé de lire la citation ci-dessus.
Les auteurs négligent systématiquement la souffrance vécue par Josh et alarmant plutôt le lecteur par de nombreuses citations incorrectes de ce rapport de cas, le qualifiant de transphobe. Par exemple, ils affirment que, lorsque je travaillais avec Josh, je ressentais que "mon esprit et la réalité étaient attaqués lorsqu'on me demandait d'utiliser de nouveaux pronoms pour me référer à un patient et y penser" (99). L'article qu'ils citent ne mentionne pas l'utilisation de nouveaux pronoms; en fait, le mot "pronom" n'apparaît nulle part dans le texte. L'introduction de l'utilisation des pronoms, une question très émotionnelle et hautement politisée, distrait le lecteur et maintient l'effacement de la douleur et de la dévastation que Josh avait endurées avant, et à la suite de, la transition de genre médicale et chirurgicale.
Les auteurs continuent de citer et de déformer systématiquement ce seul rapport de cas pour avertir le lecteur des dangers que posent aux personnes trans les approches thérapeutiques qui tentent d'explorer les dynamiques inconscientes de l'identité trans. Ils accusent des cliniciens comme moi d'être anti-trans et de croire que l'identité trans est "acquise et donc susceptible d'être éliminée" (21). On retrouve cela dans les angoisses autour de la "contagion sociale" et de la dysphorie de genre à apparition rapide (Bell 2020; Evans et Evans 2021), ainsi que dans les travaux qui voient la transidentité comme une déviation du "genre normal" causée par un traumatisme, comme si les genres atypiques étaient ceux qui déformaient la forme correcte du genre (D'Angelo 2020) (Saketopoulou et Pellegrini, 2023, 21).
Leurs commentaires sur la normativité de genre sont d'autant plus déroutants que j'explique clairement que j'espère que Josh acceptera l'unicité de sa propre identité de genre, qu'elle soit "déformée" ou non, et qu'il se définira d'une manière qui rejette les pressions sociales pour se conformer aux normes de genre : "Je voulais que Josh lutte avec ces questions et parvienne à une résolution libératrice, comme ce fut le cas pour moi, lorsque j'ai pu définir quel type d'homme je serais, indépendamment des prescriptions de genre de la culture" (D'Angelo 2020b) (emphase originale).
Ces interprétations trompeuses de mon travail et de celui d'autres, qui déforment l'intention des écrits cités, sont omniprésentes dans leur nouveau volume. Par exemple, ils allèguent que moi et d'autres analystes faisons des déclarations "paniques et induisant la panique" (Saketopoulou et Pellegrini 2023, 85), telles que : "que la diversité de genre est 'une épidémie' comparable à celle de la crise des opioïdes (Evans et Evans 2021, 217), à laquelle les enfants assignés femmes et les enfants homosexuels sont particulièrement vulnérables (D'Angelo 2020)" (Saketopoulou et Pellegrini 2023, 85).
Bien que je n'aie jamais affirmé cela dans aucun de mes écrits, certains aspects de cette déclaration sont objectivement vrais. D'après les données des cliniques de genre du monde entier, le nombre de jeunes souffrant de dysphorie de genre et/ou s'identifiant comme trans a effectivement augmenté de manière significative, représentant un changement dramatique, sans précédent et inexpliqué dans l'incidence de ce phénomène (Aitken et al. 2015; Kaltiala et al. 2020; Zhang et al. 2021). Ces cliniques ont également signalé, sans pouvoir l'expliquer, une inversion du ratio des sexes, de sorte que les adolescentes assignées à la naissance avec une dysphorie de genre sont désormais beaucoup plus nombreuses que les garçons assignés à la naissance (Aitken et al. 2015; Kaltiala et al. 2020; Zucker 2019). De plus, tant les personnes détransitionnées que les cliniciens qui ont travaillé au GIDS Tavistock ont rapporté que des conflits autour de l'attirance pour le même sexe trouvent fréquemment une expression sous forme d'identification trans (Barnes 2023; Vandenbussche 2022). Ces faits objectifs ne portent aucun jugement sur l'expérience des jeunes s'identifiant comme trans. Cependant, ils nécessitent attention, réflexion et exploration si nous voulons assurer les meilleurs soins pour ces individus.
Saketopoulou et Pellegrini (2023) avertissent que la théorisation psychanalytique a été compromise par une pensée binaire – selon laquelle soit on voit la transidentité comme immuable, soit on la considère comme acquise et susceptible d’être éliminée – et que les thérapies cherchant à comprendre les origines psychologiques de l’identification trans sont en réalité des « points de départ dissimulés pour le démarrage des thérapies de conversion » (Saketopoulou et Pellegrini 2023, 13). D'autres psychanalystes ayant écrit sur l’exploration des fondements développementaux et des fonctions psychiques de l’identité trans ont également été victimes de tentatives similaires de discrédit par le biais de la déformation de leur travail.
Alessandra Lemma est l'une de ces analystes. Dans une récente critique de son travail, McGleughlin (2024) affirme que l'approche de Lemma repose sur une « théorie normative », allègue qu'elle est anti-LGBTQ+ et suppose qu'elle ne reconnaît pas la beauté de la vie transgenre. Aucune preuve de ces affirmations infondées ou des suppositions sur les croyances de Lemma ne se trouve dans l’article critiqué. Néanmoins, McGleughlin insiste sur le fait que des travaux comme ceux de Lemma représentent un « danger » pour les personnes trans. Une fois encore, on observe des déformations multiples visant à discréditer le travail d'une analyste qui explore soigneusement le sens et la fonction de l'identification trans.
Lemma (2018) a déjà décrit son travail avec une jeune fille de 17 ans assignée femme à la naissance, qui a décidé de ne pas effectuer de transition après cinq années de traitement psychanalytique. Lemma s’interroge sur le fait que le résultat aurait pu être différent si la patiente avait consulté un thérapeute qui n'aurait fait que refléter ses sentiments sans explorer pourquoi elle ressentait ce qu’elle ressentait. McGleughlin déforme cette déclaration en alléguant qu'en agissant ainsi, Lemma « porte atteinte à l'intégrité des psychanalystes LGBTQ+ ». Elle reproche à Lemma de sous-entendre que les thérapeutes LGBTQ+ sont nuisibles et manquent de réflexion. Or, il n’est fait aucune mention des psychanalystes LGBTQ+ dans l’article de Lemma ; elle y pose plutôt des questions sur une approche clinique spécifique. Cependant, cela donne le ton pour le reste de l'article, qui est une polémique en faveur de la « beauté » de la vie transgenre et des avantages des interventions affirmatives de genre, tout en discréditant ceux qui pourraient avoir une perspective plus nuancée.
McGleughlin utilise le même trope que Saketopoulou et Pellegrini lorsqu’elle affirme que la curiosité de Lemma concernant la fonction psychologique de l'identité trans de la patiente consiste uniquement à la rendre cisgenre et hétérosexuelle. Il s'agit d'une déformation troublante de son travail, présenté comme une forme de thérapie de conversion, ce qui alarme et induit en erreur les lecteurs. McGleughlin semble prétendre savoir ce que Lemma pense, sans aucune preuve à l’appui dans le texte. Il n’est fait aucune mention du souhait de Lemma concernant l'orientation sexuelle de la patiente ; en fait, le mot hétérosexuel n'apparaît nulle part. Ironiquement, cette posture de supériorité et de connaissance est précisément celle dont elle accuse Lemma vis-à-vis de sa patiente.
Étant donné l'agenda évident et le parti pris de l’article de McGleughlin, il n'est pas surprenant qu'il soit rempli d'inexactitudes, notamment sur la nature de la base de preuves des interventions affirmatives de genre. Elle affirme avec autorité que les adolescents qui reçoivent des soins affirmatifs de genre deviennent des adultes bien fonctionnels, ignorant le nombre croissant de revues systématiques montrant que les preuves pour cette affirmation sont très faibles. McGleughlin attaque également la théorie de la dysphorie de genre à apparition rapide (ROGD), affirmant qu'elle a été discréditée, répétant un mantra militant souvent trompeur. Lorsque Littman (2018) a publié son article exposant l'hypothèse du ROGD, il a suscité un tollé et des appels généralisés à son retrait. En conséquence, l’article a fait l’objet d’un deuxième examen par les pairs, ce qui est presque inédit dans la publication scientifique. Malgré quelques modifications de l’article, son hypothèse a été acceptée par les évaluateurs supplémentaires et reste inchangée par rapport à sa version initiale. Littman a suggéré que certains cas d'identification trans pourraient être le produit d’une influence sociale, principalement médiée par l'exposition à des contenus en ligne. Son hypothèse a été attaquée sans relâche, vraisemblablement parce que, si elle est correcte, cela impliquerait que certains jeunes ont peut-être subi des interventions médicales irréversibles de manière inutile.
Dans un autre article, Lemma (2013) explore la relation entre le désir d’interventions affirmatives de genre et les expériences de désaccord parental face aux expériences douloureuses d’incohérence corporelle. Elle rend compte du cas de Mme A, une jeune femme trans souffrant de dépression, de crises de panique et d'agoraphobie, qui a grandi dans un foyer violent avec des parents émotionnellement absents et une mère alcoolique. Lemma analyse la manière dont le besoin de la patiente d'être vue se réactive dans le transfert et comment cela a suscité des contre-transferts difficiles chez l'analyste. Ces contre-transferts étaient très pertinents pour les luttes et la douleur psychique de la patiente.
Langer (2016) discrédite les tentatives de Lemma de comprendre les origines traumatiques et développementales de l'expérience genrée de la patiente en les considérant comme pathologisantes, malgré le fait que Lemma précise clairement qu'elle ne voit pas l'identité trans comme pathologique. Néanmoins, Langer rejette les idées spéculatives et les observations de Lemma d'emblée et considère son contre-transfert comme « transphobe » et nuisible. Langer adopte une perspective qui réifie l'identité trans : une « essence trans », selon ses mots. Pour elle, les difficultés de la patiente découlent d'un reflet insuffisant et d'une acceptation inadéquate de son identité trans, une formulation simpliste qui ignore la dimension relationnelle et historique de l'expérience genrée.
Nous voyons ici un autre exemple où l'exploration psychanalytique est perçue comme pathologisante et nuisible. Cela représente également une fermeture de la réflexion sur la possibilité que le traumatisme et la douleur psychique puissent parfois être à l'origine de l'identité trans.
La citation de mon article de 2020 par Saketopoulou et Pellegrini passe de manière similaire sous silence l'histoire traumatique et la souffrance psychique qui ont précédé l'identification trans de Josh. Il s'agit d’un point aveugle frappant dans leur écriture, qui ignore le fait que Josh souffrait énormément et était dangereusement suicidaire. Leur réflexion s'inverse, les amenant à supposer que des analystes comme moi considèrent la transidentité comme le problème pour des personnes comme Josh, et pensent que traiter leur traumatisme éliminera leur transidentité. Le principal problème de Josh était en fait le traumatisme, et ce n'est que lorsque ce traumatisme est devenu accessible au souvenir qu'il a spontanément commencé à se questionner sur les raisons de sa transition.
Il est important de souligner que ces souvenirs ne sont devenus accessibles qu'après un long travail impliquant de puissantes résistances à l'exploration et des contre-transferts difficiles. Il est perplexe que Saketopoulou et Pellegrini manifestent une opposition aussi véhémente envers les analystes qui cherchent à comprendre la manière dont le traumatisme façonne l'expérience genrée, alors qu'ils reconnaissent dans leur livre de 2023 que des traumatismes développementaux tels que l'intrusion parentale et les abus sexuels peuvent être liés à la formation d’identités de genre atypiques. De plus, ils semblent être d’accord avec moi sur le fait que l'identification de genre peut évoluer, car « le travail analytique galvanise de nouvelles théorisations de soi » (Saketopoulou 2023, 25). C’est en fait ce qui s’est passé dans le travail avec Josh. L’accès à du matériel traumatique auparavant indisponible a conduit à un changement d’état inattendu et à l’émergence d’un autre sens de l’identité de genre. Il semble donc que nous soyons sur la même longueur d’onde à ce sujet.
Cependant, Josh souhaite que ces prises de conscience aient été accessibles avant qu'elle ne subisse des traitements médicaux et chirurgicaux. Là où je diffère de Saketopoulou et Pellegrini, ce n’est pas dans la croyance qu’un résultat cisgenre hétérosexuel serait préférable à une vie queer ou « déviée ». C’est que je souhaite aider mes jeunes patients à éviter les risques graves et connus de traitements dont la base de preuves est faible, si cela est possible.
Comment comprendre ces déformations répétées et constantes ? À première vue, on pourrait penser que les affirmations trompeuses de ces auteurs sont des tentatives délibérées de discréditer ceux qui expriment des préoccupations concernant les soins d’affirmation de genre et défient ainsi leur position. C’est une explication trop simpliste, qui n'explique pas la vigueur avec laquelle les accusations de préjudice sont projetées sur ceux qui posent des questions. Les assertions et omissions dans certains écrits psychanalytiques, comme ceux mentionnés plus haut, pourraient être comprises comme une manifestation de processus inconscients qui maintiennent une puissante interdiction de savoir. Ce qui est constamment maintenu hors de la conscience, c’est toute inquiétude concernant les éventuels dangers des interventions médicales d’affirmation de genre, ainsi que toute curiosité quant à savoir si, pour certaines personnes, la transition de genre pourrait représenter une solution risquée et drastique à diverses formes de souffrance psychique. La souffrance psychique, si manifestement sous-jacente chez certains jeunes gens présentant une diversité de genre, comme Elly et Josh, est elle-même exclue de la conscience.
Le danger est systématiquement projeté sur autrui par le biais de l’affirmation que des personnes comme mes collègues et moi sommes la source du danger pour les personnes trans, en propageant des informations alarmistes sur les possibles risques de la médecine de genre. En réalité, Saketopoulou et Pellegrini (2023) créent la panique en utilisant un langage qui sous-entend une intention meurtrière lorsqu’ils affirment que les opinions que je partage avec d'autres analystes sont « eugénistes » et visent à « éliminer la transidentité ». Non seulement cela constitue une profonde déformation, mais l’allégation d’« eugénisme » suggère fortement qu’il y a ici un mécanisme de projection à l’œuvre : il est indéniable que les interventions d’affirmation de genre soutenues par Saketopoulou et Pellegrini entraîneront la stérilisation de nombreux jeunes en détresse de genre et homosexuels.
La panique est également alimentée par la comparaison de ceux qui expriment des préoccupations au sujet des interventions affirmatives de genre avec des membres de groupes discrédités comme le NARTH, qui considéraient l’homosexualité comme une pathologie grave (Drescher 2022). Je n’ai jamais prétendu que l’identification trans soit toujours une manifestation pathologique. J’ai, en fait, toujours soutenu que la question cruciale pour les cliniciens est d’aider les individus à déterminer s’ils bénéficieront ou non d’une transition médicale irréversible (D’Angelo 2018, 2020a, 2023; D’Angelo et al. 2021). Comme je l’ai déjà souligné, il est frappant de constater qu'il n’y a aucune reconnaissance de la souffrance endurée par Josh, même si les auteurs citent plusieurs fois cet article comme exemple d'une psychanalyse dangereuse (Saketopoulou et Pellegrini 2023). Ainsi, le préjudice causé à Josh par des interventions médicales d’affirmation de genre potentiellement dangereuses est effacé, tout comme la possibilité que les soins médicaux affirmant le genre puissent également être nocifs pour d’autres jeunes.
On peut spéculer que ce refus psychique a pour but d’empêcher que la dévastation vécue par des personnes comme Josh, et donc leur vulnérabilité, devienne consciente. Cela soulève la question : veulent-ils savoir ? Josh a maintenant détransitionné et lutte pour reconstruire sa vie. Elle poursuit en justice les cliniciens qui ont autorisé ses interventions médicales et chirurgicales. Douze ans plus tard, elle lutte toujours contre une profonde tristesse et une grande perte. Ses paroles reflètent les préoccupations évoquées plus haut, en particulier le déni des dangers potentiels des interventions affirmatives de genre, l’absence de toute inquiétude chez ses cliniciens traitants et l'effacement des graves dommages qu’elle a subis à la suite de cette affirmation de genre sans questionnement.
Pourquoi les gens m’ont-ils permis de faire cela ? Personne ne semblait alarmé, et personne ne m’a encouragée à chercher une aide psychologique. Comment personne n’a-t-il pu remettre en question l’état de ma santé mentale ? Comment ont-ils pu laisser cela entre mes mains ? J’ai l’impression d’avoir détruit mon corps, et ces médecins m’ont aidée à le faire. Ils m’ont aidée à me détruire. Même si le regret est rare, l’impact sur un individu est profond. Il y a beaucoup de chagrin et de perte concernant les parties de votre corps que vous avez perdues. Je vois chaque jour les cicatrices de la mastectomie, et elles me rappellent ce que j’ai fait. Pourquoi personne ne m’a-t-il questionnée ?
Les déterminants inconscients des interdictions de savoir
Il est essentiel de reconnaître que les préoccupations concernant la persécution et la pathologisation des personnes ayant des sexualités diverses et des expériences genrées différentes reposent sur des faits et contribuent à la résistance à reconnaître les réalités des preuves disponibles et la réelle possibilité de préjudice. Comme je vais l'exposer, la psychanalyse a une histoire troublée en ce qui concerne la manière dont elle a répondu aux personnes attirées par le même sexe. Il existe de véritables craintes que les forces politiques conservatrices entraînent la suppression totale de l'accès aux interventions de confirmation de genre pour les adolescents et les adultes. De nombreuses personnes lesbiennes, gays, bisexuelles et transgenres se sentent menacées par la possibilité d'une résurgence de l'homophobie et de la transphobie dans notre culture. Les psychanalystes travaillant dans ce domaine sont confrontés au défi de garder à l'esprit l'histoire troublante et les préjugés de notre profession tout en tenant compte des préjudices potentiels des soins d'affirmation de genre.
L'accès ouvert à l'information ainsi qu'une discussion et un débat honnêtes sont essentiels si nous voulons garantir que les droits humains sont protégés, que les personnes les plus susceptibles de bénéficier des interventions d'affirmation de genre y aient accès et que celles qui en seraient lésées soient protégées. Les interdictions de savoir que j'ai décrites, qui se manifestent par un refus de reconnaître les préjudices potentiels des interventions d'affirmation de genre, ont des fondements à la fois conscients et inconscients. Avant d'explorer les facteurs inconscients, il est important de prendre en compte les forces professionnelles et politiques en jeu qui façonnent le contexte dans lequel les psychanalystes travaillent avec des jeunes qui s'identifient comme transgenres.
La plupart des instances médicales professionnelles, en particulier aux États-Unis, en Australie et dans de nombreux autres pays, ont refusé d'accepter l'importance du nombre croissant de revues systématiques, qui montrent toutes que la base de preuves pour les interventions d'affirmation de genre est faible. Même la Cass Review, la revue la plus exhaustive sur la médecine pédiatrique de genre, est remise en question par la British Medical Association (2024). Le plus inquiétant, cependant, est l'apparition récente de preuves qui suggèrent fortement que l'Association mondiale professionnelle pour la santé des transgenres a sciemment supprimé des recherches qui n'appuyaient pas la transition de genre médicale (Paul 2024 ; Selin Davis 2024), soulevant des questions sérieuses sur la crédibilité de l'organisation et la nature de son agenda. Cette manipulation de l'accès du public à des informations cruciales par l'instance suprême des soins de santé pour les personnes transgenres constitue le terreau fertile dans lequel des forces inconscientes complexes ont pris racine.
Bien que le débat et le désaccord soient courants dans la théorisation clinique et psychanalytique et dans la pratique, les omissions et distorsions dans les travaux des partisans de l'intervention médicale, ainsi que les attaques ad hominem dirigées contre ceux qui adoptent des perspectives différentes et rapportent l'état des preuves concernant la médecine du genre chez les jeunes, ont la qualité impulsive d'une mise en acte alimentée par le contre-transfert. Cela maintient une interdiction de savoir et de réfléchir à plusieurs niveaux : clinique, théorique et sociopolitique. Pour ceux qui promeuvent et pratiquent la médecine d'affirmation de genre et qui ont soutenu la médicalisation de nombreux jeunes, il est probablement extrêmement difficile de reconnaître que cette approche pourrait faire du tort à beaucoup.
À un niveau plus profondément inconscient, cependant, de nombreuses contributions à cette interdiction de savoir incluent le déni de la douleur psychique, l'évitement du contre-transfert, la culpabilité liée à notre histoire en relation avec l'homosexualité, et la soumission à la pression sociale et à l'activisme politique. Je vais explorer ces questions successivement.
Un article récent sur le contre-transfert dans le travail avec les personnes trans reconnaît que les complexités de ce travail et les contre-transferts complexes qui en résultent figurent parmi « les circonstances cliniques les plus difficiles que la plupart d'entre nous de cette génération connaîtront » (Harris 2022, 285). En effet, les réponses contre-transférentielles sont souvent amplifiées par l'importance des enjeux que ces patients apportent à la situation thérapeutique. Ils sont souvent très angoissés, souffrant de plus d'un diagnostic psychiatrique, leurs relations avec les membres de la famille se détériorent, et ils peuvent se faire du mal ou être suicidaires tout en poussant à une intervention médicale. Il peut être alarmant d'écouter des jeunes parler de procédures chirurgicales majeures comme s'ils choisissaient un nouveau vêtement. Les thérapeutes peuvent ressentir de la peur à l'idée qu'un jeune subisse une modification corporelle irréversible, en particulier une mastectomie ou une chirurgie génitale. Bien que certains soutiennent qu'il s'agit d'une réponse transphobe (Hansbury 2005, 2017), il est peut-être plus exact de la voir comme une réponse appropriée face à des traitements irréversibles qui comportent de graves risques, notamment la perte de la fonction sexuelle, l'infertilité, des résultats esthétiques médiocres, des fistules rectovaginales, l'incontinence urinaire ou la sténose, l'engourdissement ou des douleurs chroniques, voire la mort (Bustos et al. 2021).
En plus de leurs origines plus concrètes, ces types de réponses contre-transférentielles peuvent simultanément détenir des clés pour des matériaux historiques ou traumatiques importants mais non formulés. J'ai déjà noté que supposer que des contre-transferts difficiles dans le travail avec les personnes trans sont motivés par la transphobie peut maintenir une interdiction de savoir qui efface des éléments complexes, douloureux et non formulés que ces phénomènes encodent et communiquent (D’Angelo 2020b). Une des principales contributions de la psychanalyse à la compréhension des difficultés à vivre est que nos manières problématiques d'expérimenter et de se relier sont des tentatives de gérer la douleur psychique. Cependant, comme je l'ai souligné, comprendre les origines historiques et relationnelles de la douleur psychique des jeunes atteints de dysphorie de genre est désormais perçu par beaucoup comme une pratique dangereuse destinée à éliminer la transidentité. De plus, la compréhension dominante actuelle de l'identification trans chez les jeunes implique une manière très spécifique de formuler (je dirais déformer) la détresse psychologique, décrite dans la Cass Review (2024) comme un « obscurcissement diagnostique ». En fait, cela signifie que toute souffrance, se manifestant par de l'anxiété, de la dépression, des troubles alimentaires, etc., est subsumée sous le diagnostic de dysphorie de genre ou de « traumatisme de genre massif » (Saketopoulou 2014). Cette reconfiguration banalise, voire efface ces problèmes et leur signification, les considérant comme des phénomènes secondaires qui disparaîtront une fois la transition de genre effectuée. Ce processus clinique transforme la douleur psychique, difficile à supporter pour le patient comme pour l'analyste, en un problème concret avec une solution concrète.
Ceux qui expriment des préoccupations sur la qualité des preuves pour cette solution concrète représentent une menace pour ce phénomène défensif et sont attaqués avec la même férocité que celle rencontrée lorsqu'un patient prend conscience de matériaux dissociés ou d'états « pas-moi » (Stern 2010). Le résultat net est que l'analyste et le patient peuvent éviter et nier la douleur psychique qui « résonne » sous l'expérience de la dysphorie de genre, maintenant ainsi une puissante interdiction de savoir.
Les obstacles à l'exploration et à la réflexion sont parmi les aspects les plus difficiles de tout travail psychothérapeutique. Elly a utilisé la question du genre pour bloquer l'exploration à un moment où nous avions commencé à ouvrir quelque chose qui avait été « interdit » pendant un certain temps. La puissance de sa réponse à ma question a été amplifiée par le climat socio-politique actuel, dans lequel les questions sur l'identification trans deviennent de plus en plus interdites. Cela a évoqué des réponses contre-transférentielles complexes et douloureuses, ainsi qu'un désir de fuir le moment difficile dans lequel nous nous trouvions. J'ai écrit sur mon travail avec Josh (D'Angelo 2020b), qui a réagi de manière tout aussi affirmée pour bloquer l'exploration, générant des réponses émotionnelles complexes et des états de confusion en moi. Néanmoins, continuer à explorer ce terrain difficile, en moi, en Josh, et entre nous deux, tout en vivant ces contre-transferts, a été crucial pour finalement accéder à un matériel qui a posé à Josh des questions profondes sur les motivations de sa transition. Je crois qu'il n'y aurait eu aucun progrès analytique si j'avais évité les questions difficiles liées au genre. Josh n'aurait pas été capable de progresser vers l'intégration et la fluidité de genre, ni de transcender les binarités rigides qui structuraient sa vie. De plus, des aspects de l'histoire de Josh et de son tourment intérieur seraient restés à jamais évacués dans un domaine somatique sans mots, puissamment mis à l'écart par la modification de son corps.
Comme déjà mentionné, certains cliniciens qui soutiennent la transition médicale et minimisent les risques pourraient affirmer que les préoccupations exprimées dans cet article sont alimentées par l'anxiété contre-transférentielle et la transphobie (Drescher 2022 ; Saketopoulou 2022 ; Saketopoulou et Pellegrini 2023). Cependant, l'approche affirmante que ces cliniciens promeuvent est probablement motivée par une mise en acte contre-transférentielle d'un autre type. Leur approche, qui prescrit comment le genre doit être pensé et abordé, et qui interdit certaines questions spécifiques, contourne effectivement les contre-transferts difficiles que j'ai décrits dans mon travail. Le contre-transfert pourrait en fait être un facteur central expliquant pourquoi l'affirmation est devenue l'approche dominante pour les jeunes s'identifiant comme trans, et pourquoi les interventions médicales d'affirmation de genre sont devenues de plus en plus courantes. Tolérer et utiliser des sentiments compliqués tels que la confusion, la désorientation, la honte, la peur, le désespoir et la crainte dans le cadre d'une relation thérapeutique est extrêmement difficile. Accepter sans remettre en question le genre déclaré du patient ou l'orienter vers des interventions médicales, plutôt que de lutter pour créer ou maintenir un espace d'exploration face à des interdictions explicites et implicites de l'exploration, peut nous soulager d'être en présence de patients qui ont souvent des difficultés complexes et suscitent des réactions complexes.
Mes conversations personnelles avec des cliniciens affirmants, qui ne remettent pas en question les origines psychiques et contextuelles des diverses identités de genre, ont confirmé ma prédiction qu'ils évitent les puissants blocages interactifs et les réponses affectives difficiles des thérapeutes que j'ai décrits dans cet article. Lorsque j'ai décrit mes expériences cliniques au clinicien en chef d'une grande clinique de genre européenne, la réponse que j'ai reçue a été : « Pourquoi ne leur donnez-vous pas ce qu'ils veulent ? Vous n'aurez alors plus ces interactions difficiles ». Les cliniciens affirmants décrivent souvent des contre-transferts gratifiants qui confirment leur rôle de libérateurs, associés à des transferts majoritairement positifs, ce qui suggère que les besoins et vulnérabilités de l'analyste sont impliqués dans ce type de mise en acte. Malheureusement, cette collusion avec les défenses du patient peut devenir un abandon analytique qui laisse les questions centrales et la douleur psychique du patient non résolues.
Le tournant socio-politique, qui rejette de plus en plus l'exploration psychanalytique du genre ou prescrit ce qui constitue une psychanalyse acceptable (peut-être une nouvelle itération des débats sur ce qui est analytique), est-il un phénomène défensif qui imprègne de plus en plus notre profession, un phénomène qui évite les contre-transferts difficiles ? De plus, ce phénomène défensif abandonne-t-il les patients dans leur lutte pour se comprendre, trouver un soulagement significatif à leur douleur et des moyens créatifs de s'épanouir ?
Les partisans des soins affirmant le genre avertissent que toute tentative d'explorer les origines de l'expérience trans est une répétition de la manière dont la psychanalyse a traité l'homosexualité au siècle dernier. L'homosexualité n'a été retirée du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) qu'en 1973. Jusqu'à cette époque, et pendant un certain temps après, de nombreux psychanalystes, peut-être même la majorité, considéraient l'homosexualité comme pathologique (Macintosh 1994 ; Mitchell 2002). Les écrits psychanalytiques sur les hommes homosexuels et les lesbiennes du milieu à la fin du XXe siècle étaient principalement pathologisants et recommandaient que les cliniciens découragent activement les comportements homosexuels. Les hommes homosexuels et les lesbiennes ont été exclus de la formation psychanalytique pendant des décennies après que l'homosexualité ait été dépathologisée (Drescher 2008 ; Twomey 2003). Dans les décennies suivantes, de nombreux témoignages sont apparus de patients ayant subi des analyses pathologisantes ou des thérapies de conversion plus explicites. L'ombre de cette partie de notre histoire plane toujours sur notre profession, et pour beaucoup, il y a un sentiment collectif de honte et de culpabilité quant à la manière dont nous avons traité les hommes homosexuels et les lesbiennes.
Cette culpabilité inconsciente alimente probablement la défense actuelle, passionnée et obstinée, peut-être non réfléchie, des droits des personnes trans et de la médicalisation trans par les psychanalystes et les cliniciens en santé mentale. Être bruyamment et fièrement pro-trans peut être une manière de se racheter pour la manière dont notre profession a collaboré avec la persécution de cet autre groupe de minorité sexuelle, tout en démontrant une vertu morale, en signalant à nos collègues que nous sommes du bon côté de l'histoire cette fois-ci. Cette surcorrection, qui implique un refus agressif de reconnaître tout doute quant à la sécurité et l'efficacité des interventions d'affirmation de genre, est une manière de tenir à distance le fantôme du passé, garantissant que notre état professionnel « pas-moi », qui a causé tant de torts aux homosexuels et lesbiennes, reste bien enfoui et projeté sur d'autres.
Ce processus défensif se retrouve dans les écrits des analystes qui promeuvent l'affirmation médicale de genre, selon lesquels ce ne sont pas les interventions invasives et risquées qui sont dangereuses ; le danger est situé chez le thérapeute qui essaie de réfléchir à ce qui se passe ou qui exprime des préoccupations concernant la faiblesse des preuves. Le message est : je ne suis pas comme ces cliniciens qui persécutaient les homosexuels ; les persécuteurs sont ceux qui soulèvent des inquiétudes sur l'état actuel des soins de santé pour les personnes trans.
Une autre question mérite attention : cet abandon et cette prescription d'une forme particulière de non-curiosité sont-ils les conséquences d'une priorité accordée au militantisme politique au détriment des faits ? La psychanalyse est-elle en danger de suivre un mouvement alimenté par des motivations politiques et morales, comme elle l’a fait avec l'homosexualité, mais cette fois dans une direction pro plutôt que contre ? Alors que la psychanalyse en est venue à s’opposer aux interventions visant à rendre les personnes homosexuelles « normales » (c’est-à-dire hétérosexuelles), certains membres de notre communauté soutiennent-ils maintenant des interventions médicales qui permettent aux individus non conformes au genre de « passer », c’est-à-dire d’apparaître plus conformes à la norme ?
Dans quelle mesure notre profession est-elle influencée par la pression sociale et politique, abandonnant en chemin la réflexion psychanalytique ? Ce qui est certain, c’est que les enjeux sont probablement différents et beaucoup plus élevés cette fois-ci, car les interventions impliquent des modifications corporelles irréversibles, avec des risques significatifs. La psychanalyse est-elle recrutée pour soutenir ce qui est en réalité un agenda politique plutôt que des soins cliniques optimaux ? Sommes-nous capables de rester en dehors de la polarisation perturbante dans ce domaine, visible principalement aux États-Unis, où certains États tentent d’interdire les traitements d’affirmation de genre pour les mineurs, tandis que d’autres facilitent l’accès à ces traitements et introduisent des modèles de soins qui ne nécessitent plus aucune évaluation psychologique ni même l’accord parental des mineurs ? Ces deux positions contournent la réflexion et érodent notre sensibilité à la complexité de la subjectivité humaine individuelle.
Voulons-nous savoir ? En tant que psychothérapeutes et en tant que communauté, s'il existe des incertitudes significatives et des risques de préjudice associés aux interventions médicales d'affirmation de genre pour les jeunes, voulons-nous vraiment le savoir ? Un processus psychothérapeutique qui privilégie la croissance, une prise de conscience élargie et l’intégration n’est pas une forme déguisée de thérapie de conversion, comme certains pourraient le prétendre, mais une alternative plus sûre à l'approche affirmative hautement médicalisée. La capacité de la psychanalyse à lever les interdictions de savoir peut aider les jeunes à réfléchir profondément sur les raisons pour lesquelles ils ressentent ce qu'ils ressentent, sur les choix qu'ils font et sur la question de savoir si ces choix seront, en fin de compte, bénéfiques ou nuisibles.
Les psychanalystes ont la responsabilité éthique d’évaluer rigoureusement, de manière critique et précise les études sur les résultats, car la façon dont nous interprétons la recherche influence notre façon de penser et de travailler avec nos patients en détresse de genre. De plus, il est crucial, dans ce travail, de considérer en permanence comment nos propres interdictions de savoir et nos angles morts peuvent façonner notre réflexion sur la théorie et les expériences de nos patients. Plus important encore, nous avons la responsabilité de mener un processus psychothérapeutique approfondi avec nos patients, un processus qui n'évite pas les interactions difficiles ou les contenus douloureux. Cela nous obligera nécessairement à tolérer et à réfléchir aux expériences contre-transférentielles difficiles, plutôt que de privilégier une attitude clinique qui nous permet de contourner ces réponses éprouvantes mais qui pourrait finalement priver nos patients d'une expérience psychothérapeutique transformatrice.
La psychanalyse n’a probablement jamais eu à faire face à des changements sociaux à la fois aussi rapides et aussi fortement politisés. Alors que les interdictions de savoir sont omniprésentes dans la vie psychique, les zones d’inconscience que les cliniciens rencontrent lorsqu'ils travaillent avec des jeunes trans sont particulièrement difficiles, car elles sont maintenues à plusieurs niveaux interactifs : l'intrapsychique, le sociopolitique et au sein de certaines théories psychanalytiques contemporaines. Le résultat est que toute alarme concernant les préjudices des interventions médicales d’affirmation de genre est maintenue hors de la conscience, et toute curiosité sur la possibilité que la transition de genre puisse être une solution risquée et drastique à diverses formes de douleur psychique est écartée.
Cela résonne avec et renforce les défenses individuelles contre la connaissance de matériel douloureux, non formulé ou traumatique que nos patients nous présentent dans le travail analytique. Dans le climat politique émotionnellement chargé entourant les questions trans, pouvons-nous réfléchir à ces questions sans être nous-mêmes submergés par des affects puissants ? Ces conversations sont-elles tellement menaçantes qu’elles ne peuvent avoir lieu que de manière officieuse, plutôt qu'ouvertement dans nos listes de discussion professionnelles et nos revues ? Voulons-nous savoir ?
Déclaration de divulgation
L'auteur est président de la Société pour la médecine de genre basée sur les preuves (SEGM). Aucun conflit d'intérêts potentiel n'a été signalé par l'auteur.
Anonymisation des patients
Les informations potentiellement identifiantes présentées dans cet article, directement ou indirectement liées à un individu ou des individus, ont été modifiées pour préserver et protéger la confidentialité, la vie privée et les droits de protection des données.
Comments