Évaluation juridique du Dutch Protocol pour la prise en charge des enfants transgenres : preuves, éthique et procédure

• Lodewijk Smeehuijzen est professeur de droit privé à la Vrije Universiteit Amsterdam.

• Jilles Smids est maître de conférences et chercheur en philosophie et éthique au Centre médical universitaire Érasme.

• Coen Hoekstra est doctorant à la Faculté de droit de la Vrije Universiteit Amsterdam.

https://www.boomdocent.nl/tijdschrift/FenR/FENR-D-24-00001

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Aux Pays-Bas, les soins de santé pour les enfants atteints de dysphorie de genre sont dispensés sur la base du Dutch Protocol. En règle générale, les protocoles médicaux servent de guide dans l’interprétation de la norme médico-professionnelle. Pour qu’un protocole soit indicatif, il (i) doit être fondé sur des preuves, (ii) doit avoir un poids médico-éthique limité et (iii) avoir été élaboré selon un processus adéquat. Cet article conteste le premier critère comme étant très discutable et soutient que les deuxième et troisième critères ne sont pas satisfaits. Par conséquent, le Protocole néerlandais ne peut pas être considéré comme une norme directrice légitime.

1. Introduction Cet article est une version mise à jour et traduite de l'article « Soins aux enfants transgenres ; préoccupations juridiques concernant le protocole néerlandais (2018)', NJB 2023/1772. Les sites Web mentionnés dans cet article ont été consultés pour la dernière fois le 29 janvier 2025.

La prise en charge des mineurs atteints de dysphorie de genre est un sujet d’actualité et controversé. Ces dernières années, le nombre d’enfants diagnostiqués avec une dysphorie de genre a considérablement augmenté à l’échelle internationale, une tendance qui est également évidente aux Pays-Bas. Entre 2000 et 2012, le nombre de signalements annuels pour dysphorie de genre chez les mineurs a progressivement augmenté, passant d’environ 10 à 50 cas par an. Cependant, en 2013, ce nombre a soudainement doublé, après quoi le taux de croissance s’est accéléré. [2]D’ici 2023, on estime que 900 mineurs ont demandé l’accès à la suppression de la puberté. En juillet 2022, environ 2 050 jeunes étaient sur la liste d’attente pour un traitement. Il est probable que le chiffre actuel soit encore plus élevé. [3]Selon les données les plus récentes du Centre médical universitaire d'Amsterdam (UMC), [4]qui s'étend jusqu'en 2018, environ 78 % des mineurs référés commencent à subir une suppression de la puberté. [5]Au fil du temps, la composition démographique de ce groupe de patients a subi des changements importants. Au départ, les soins de santé destinés aux mineurs transgenres s’adressaient principalement aux garçons nés de parents qui présentaient une dysphorie de genre depuis leur plus tendre enfance. Actuellement, la majorité des cas concernent des filles qui ne ressentent une détresse liée à leur genre qu’après la puberté, un nombre important d’entre elles présentant également des troubles psychologiques, des traumatismes ou de l’autisme. [6]Aux Pays-Bas, les enfants de ce groupe sont traités selon le protocole dit néerlandais , [7]qui comprend quatre phases : (i) une phase diagnostique approfondie, (ii) l'administration de bloqueurs de puberté, généralement initiée au début de la puberté, (iii) l'administration d'hormones transsexuelles et (iv) des interventions chirurgicales, notamment l'ablation des seins (à partir de 16 ans) et la transformation génitale (à partir de 18 ans).Au départ, le protocole néerlandais a gagné en popularité à l’échelle internationale, mais ces dernières années, les doutes quant à l’équilibre entre ses avantages et ses risques se sont accrus. [8]En avril 2024, la très attendue Cass Review a été publiée, [9]concluant que les risques des bloqueurs de puberté l’emportent sur leurs avantages. C'est la raison pour laquelle le NHS a interdit les bloqueurs de puberté en dehors des essais cliniques, une décision contestée en vain devant les tribunaux. [10]À la même époque, la Société européenne de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (ESCAP) a publié un commentaire scientifique, la déclaration de l'ESCAP , [11]exprimant de sérieuses inquiétudes concernant les bloqueurs de puberté. La déclaration fait référence à « un besoin urgent de préserver les normes cliniques, scientifiques et éthiques ». Pendant ce temps, d’autres pays réduisent leur approche en matière de bloqueurs de puberté. Finlande, [12]Suède, [13]et le Danemark [14]ont imposé des limites aux traitements hormonaux. Dans d’autres pays, comme la France, [15]Norvège, [16]et l'Australie, [17]Les organisations professionnelles et les instituts de santé ont émis des avertissements et des recommandations.Compte tenu de l’importance sociétale du sujet, relativement peu de publications ont été réalisées dans la science juridique néerlandaise. [18]Des soins médicaux appropriés peuvent sauver les jeunes de la profonde détresse de vivre dans un corps qu’ils perçoivent comme incongru avec leur identité. Pourtant, les transitions médicales sont en grande partie irréversibles. Les hormones transsexuelles ont des effets permanents. Bien que la reconstruction mammaire soit possible dans une certaine mesure, elle est plus esthétique que fonctionnelle et les organes génitaux retirés ne peuvent pas être restaurés. Si de telles procédures sont entreprises sans justification adéquate, le préjudice qui en résulte constitue un bouleversement profond de la vie d’un jeune en raison d’interventions médicalement injustifiées.Ce problème se manifeste désormais dans le domaine juridique. Aux Pays-Bas, les premiers cas sont en cours. Maarten, qui a fait sa transition à 16 ans pour devenir une femme, a déclaré dans HP/De Tijd : « La transition a détruit ma vie. » [19]Maarten a engagé un conseiller juridique pour tenir l'hôpital responsable d'un diagnostic erroné. De même, une jeune femme qui a fait sa transition vers le sexe masculin et qui a ensuite détransi-tionné a engagé une action en justice contre la même clinique, affirmant que la transition n’était pas une solution à ses problèmes sous-jacents. Selon EenVandaag , cet individu, ainsi qu'un autre détransitionneur, tiennent l'hôpital responsable de ses prétendus échecs de diagnostic. [20]Une question juridique clé sera l’interprétation de la norme de diligence – un concept défini par des normes ouvertes. En principe, les protocoles médicaux jouent un rôle important dans l’élaboration de cette norme, s’appliquant dans les contextes juridiques civils, disciplinaires et pénaux. Toutefois, leur autorité peut être contestée. La science juridique et la jurisprudence suggèrent que les tribunaux ne considèrent les protocoles médicaux comme point de référence que s’ils répondent à certains critères : ils doivent être fondés sur des preuves, avoir des implications éthiques limitées et être établis par un processus procédural approprié. Cet article examine si le protocole néerlandais répond à ces critères, en affirmant finalement que de fortes indications suggèrent que ce n’est pas le cas.Il y a plus à dire sur ce sujet que ce qui peut être abordé ici. Par exemple, des questions telles que la compatibilité avec la réglementation sur les médicaments à usage humain, [21], [22]et la compétence des mineurs et les droits fondamentaux de l'enfant, [23]restent sans réponse.En raison de la sensibilité du sujet, les critiques peuvent facilement paraître dures ou désagréables. Ce n’est décidément pas le but de cet article. Les auteurs sont pleinement conscients de l’immense complexité de la prise en charge des mineurs atteints de dysphorie de genre et ne remettent en aucun cas en question les intentions de ceux qui dispensent actuellement ces soins. La meilleure prise en charge possible des mineurs atteints de dysphorie de genre est notre objectif commun. Nous invitons ceux qui pourraient être en désaccord avec nous à réagir et à participer au dialogue scientifique.La section  2 fournit le contexte factuel en discutant de la fermeture de la clinique de genre de Tavistock au Royaume-Uni, des dilemmes entourant les enfants et les bloqueurs de puberté, ainsi que du contenu et du développement historique du protocole néerlandais . La section  3 est le cœur de cet article ; il évalue si le protocole néerlandais répond aux critères susmentionnés pour être intégré dans la norme de soins. La section  4 présente les conclusions et quelques réflexions finales.

2. Contexte supplémentaire des soins aux enfants transgenres

2.1. La fermeture de la UK Gender Clinic Tavistock et la revue Cass

Keira Bell, une jeune fille britannique, a souffert de dysphorie de genre durant son enfance. Elle a suivi un traitement à la clinique Tavistock, alors la plus grande clinique de genre au monde spécialisée dans les soins aux personnes transgenres pour les mineurs. Tavistock, qui a basé ses pratiques sur le protocole néerlandais , a prescrit à Keira des bloqueurs de puberté à l'âge de 16 ans, suivis d'une double mastectomie. Six ans plus tard, Keira a regretté ces interventions, réalisant que la chirurgie de réassignation sexuelle n’avait pas résolu ses problèmes sous-jacents. À ce moment-là, les effets du traitement étaient devenus permanents, lui laissant un corps défiguré et des caractéristiques masculines permanentes.Keira Bell a engagé une procédure civile contre Tavistock, alléguant que la clinique n'avait pas enquêté de manière adéquate sur les causes profondes de ses problèmes de santé mentale et avait prescrit prématurément des bloqueurs de puberté. Elle a eu gain de cause en première instance, le tribunal ayant statué que les mineurs de moins de 16 ans ne peuvent pas, par définition, donner leur consentement éclairé pour des interventions aussi importantes. [24]En appel, la décision a été annulée, la cour d'appel ayant déterminé que les décisions concernant le consentement éclairé devaient être prises par le médecin traitant au cas par cas, évitant ainsi une interdiction catégorique des bloqueurs de puberté. [25]Les controverses autour de Tavistock ont ​​persisté, alimentées par des lanceurs d’alerte et des rapports critiques de l’Inspection de la santé anglaise. En réponse, le National Health Service (NHS) a commandé une enquête indépendante dirigée par le Dr Hilary Cass, ancienne présidente du Royal College of Paediatrics and Child Health. La revue Cass intermédiaire qui en résulte, publiée en février 2022, [26]ont identifié des problèmes systémiques importants : un manque de consensus médical sur la nature et le traitement de la dysphorie de genre, un dialogue ouvert insuffisant entre les praticiens, un temps insuffisant pour des évaluations approfondies en raison de la demande croissante, une compréhension insuffisante de l'évolution de la population de patients et une mauvaise collecte de données, conduisant à un manque de compréhension des effets à long terme des traitements.Bien que l’étude Cass de 2022 soit une publication provisoire, ses conclusions étaient suffisamment graves pour nécessiter une action immédiate. D'ici juillet 2022, le NHS a ordonné la cessation des opérations à Tavistock. En avril 2024, la revue finale Cass a été publiée, intégrant huit revues systématiques menées par l'Université de York. Les principales conclusions et recommandations comprenaient un manque « décevant » de preuves concernant les impacts à long terme de l’utilisation précoce d’hormones, [27]et une recommandation selon laquelle les interventions médicales, telles que les bloqueurs de puberté, soient proposées exclusivement dans le cadre d’une étude de recherche avec suivi longitudinal jusqu’à l’âge adulte. [28]Cette recommandation a été mise en œuvre. Le 11 décembre 2024, le ministère de la Santé et des Affaires sociales a déclaré : « Les mesures d'urgence existantes interdisant la vente et la fourniture d'hormones suppressives de la puberté seront rendues indéfinies, suite à l'avis officiel d'experts médicaux. » [29]L’histoire de Tavistock illustre que, même au sein d’un système de santé basé sur le protocole néerlandais et fonctionnant selon les normes d’un pays occidental moderne, le traitement des mineurs souffrant de dysphorie de genre peut mal tourner. [30]Cela n’implique pas nécessairement que des préoccupations similaires se posent dans tous les pays où les soins suivent le protocole néerlandais , car sa mise en œuvre peut varier selon les systèmes de santé. Cela reste néanmoins un récit édifiant et essentiel.

2.2. Le dilemme des enfants et des bloqueurs de puberté

Qu’est-ce qui rend ce problème si complexe ? La dysphorie de genre peut être vécue comme un état d’être presque intolérable. Le désir d’échapper à cet état peut être si irrésistible que la décision de transition peut difficilement ressembler à un choix. L’impératif devient d’aligner le corps avec le genre auquel l’individu s’identifie, car ne pas le faire peut diminuer considérablement la qualité de vie.Dire qu’il s’agit d’interventions profondes est un euphémisme. Pour un jugement juridique, il est essentiel de saisir une image concrète de ce que détaille la transition médicale. Lors de la transition du statut de femme à celui d’homme, les résultats observables dans la vie quotidienne sont souvent convaincants. Sous l'influence de la testostérone, la voix devient plus grave et une pilosité de type masculin se développe. Les seins sont généralement retirés. C’est une idée fausse que de croire que les personnes transgenres sont toujours visiblement reconnaissables ; Après la transition, les hommes trans semblent généralement indiscernables des autres hommes. De même, les femmes trans peuvent également se présenter de manière convaincante comme des femmes, même si certaines caractéristiques masculines restent souvent visibles, ce qui peut être une source de détresse. Toutes les personnes n’optent pas pour une chirurgie génitale d’affirmation de genre (chirurgie du bas), et certaines limitent les interventions à la partie supérieure du corps (chirurgie du haut). Par exemple, les hommes trans ne peuvent subir qu’une mastectomie, tandis que les femmes trans peuvent choisir une augmentation mammaire.En termes de chirurgie génitale, les hommes trans ont deux options principales : la métoidioplastie et la phalloplastie. La métoidioplastie consiste à créer un petit pénis, qui peut être insuffisant pour la pénétration mais permet généralement l'orgasme. La phalloplastie, en revanche, implique la construction d'un pénis plus grand en utilisant la peau de zones telles que l'avant-bras ou la cuisse, ou une combinaison de celles-ci. Bien que la phalloplastie produise un organe plus grand, la mesure dans laquelle l’orgasme par pénétration est réalisable reste incertaine. Pour les femmes trans, la vaginoplastie implique l’ablation des testicules et du tissu érectile, le gland et les nerfs associés étant remodelés en clitoris. Une cavité vaginale est ensuite créée entre l'anus et l'urètre, permettant les rapports sexuels et préservant généralement la capacité d'atteindre l'orgasme grâce à la rétention nerveuse. [31]Le résultat de cette procédure n’est pas sans inconvénients, notamment :(i) Fertilité : la capacité de concevoir naturellement est souvent compromise. La préservation de la fertilité par congélation d’ovules ou de sperme est une option, mais elle comporte diverses complications et aucune garantie de succès. [32](ii) Fonctionnement sexuel : les organes sexuels reconstruits peuvent présenter des limitations fonctionnelles, entraînant des difficultés de satisfaction sexuelle. [33](iii) Complications médicales : En raison de la complexité des techniques chirurgicales, les patients peuvent être confrontés à de graves complications et à une dépendance à vie aux soins médicaux. [34](iv) Défis sociaux : Le potentiel d’être reconnu comme une personne transgenre lors d’une intimité physique peut être pénible, en particulier lorsque l’on recherche des relations amoureuses. [35]Les personnes qui se limitent à la chirurgie mammaire peuvent éviter certains de ces défis, mais conservent les organes génitaux du sexe non désiré, ce qui peut entraîner ses propres difficultés psychologiques.Malgré ces défis plutôt existentiels, la personne en transition devrait, en principe, ressentir un bien-être général plus grand que celui qu’elle aurait ressenti sans elle. En effet, de nombreux témoignages décrivent les effets de la transition comme salvateurs et améliorant significativement la qualité de vie. Cependant, de tels résultats positifs nécessitent une conviction durable selon laquelle continuer à vivre dans le corps qui lui a été assigné serait intolérable. De plus, la dysphorie de genre doit être le principal problème psychologique qui nuit au bien-être de l’individu. La difficulté réside dans le fait que la persistance à long terme de la dysphorie de genre est beaucoup plus incertaine chez les mineurs que chez les adultes. Les enfants sont dans un état de développement continu, leur image de soi reste fluide et leur expérience de vie est limitée. Par conséquent, il est difficile de déterminer si la dysphorie de genre persistera dans le temps et si elle est véritablement la cause profonde de leur détresse psychologique.Cela n’enlève rien au fait que les enfants peuvent ressentir une dysphorie de genre aussi intensément que les adultes. La puberté, en particulier, est une phase critique et pénible, car les traits physiques du sexe non désiré deviennent de plus en plus proéminents. Il peut donc sembler logique de stopper la puberté au moyen de bloqueurs de puberté. La raison d’être de cette intervention est que celle-ci donne le temps à l’individu de prendre une décision mûre, tout en retardant les changements physiques indésirables qui, autrement, nécessiteraient une annulation. Si le patient change d’avis, le traitement peut être interrompu, permettant ainsi la reprise d’un développement pubertaire normal.Cependant, cette approche suppose que les bloqueurs de puberté fonctionnent comme un mécanisme de pause neutre, facilitant une décision bien réfléchie tout en présentant des risques minimes pour la santé. Le débat sur la véracité de cette hypothèse est de plus en plus vif. Avant d’approfondir cette discussion (dans la section  3.2 ), il est nécessaire de fournir un compte rendu plus détaillé de ce que le protocole néerlandais détaille en ce qui concerne les bloqueurs de puberté.

2.3. Qu’est-ce que le protocole néerlandais exactement et comment a-t-il évolué au fil du temps ?

Le terme Protocole néerlandais est utilisé de différentes manières. Dans les médias et dans le langage courant, ce terme fait généralement référence à l’administration de bloqueurs de puberté aux enfants souffrant de dysphorie de genre. Pour une définition professionnelle, le terme fait souvent référence à un article fondateur publié en 2006, [36]dans lequel les auteurs décrivent une approche thérapeutique développée au fil du temps, notamment au sein de la clinique de genre de la Vrije Universiteit d'Amsterdam (cette clinique fait désormais partie de l'UMC d'Amsterdam). [37]La première version formelle du protocole néerlandais a été introduite en 2018 avec la publication de la norme de qualité [38]pour les soins transgenres – Somatique, [39]qui sert actuellement de ligne directrice officielle néerlandaise pour ce type de soins (lorsque nous parlons du protocole néerlandais , nous faisons référence à cette norme de qualité).L’approche développée par la clinique d’Amsterdam a d’abord gagné du terrain à l’échelle internationale et a été largement adoptée. [40]Au fil des années, la population traitée dans le cadre du Protocole néerlandais a non seulement augmenté et changé de nature, mais le Protocole néerlandais lui-même a également subi des modifications. L’une des exigences initiales pour l’administration de bloqueurs de puberté était que les candidats devaient avoir souffert de dysphorie de genre sévère tout au long de leur vie. [41]La directive mise à jour n’exige plus que la dysphorie de genre soit apparue avant la puberté (apparition pendant l’enfance). Au lieu de cela, elle stipule que l’incongruence de genre doit avoir augmenté ou être apparue au début de la puberté (apparition à l’adolescence). Par conséquent, même les enfants dont la dysphorie de genre n’apparaît qu’au début de la puberté peuvent être éligibles aux bloqueurs hormonaux, souvent à un stade précoce de la puberté.Ce changement est en soi significatif, mais il est d’autant plus pertinent que l’augmentation considérable des demandes au cours de la dernière décennie provient principalement de ce dernier groupe. [42]Historiquement, l’expérience clinique a suggéré que la dysphorie de genre apparue pendant l’enfance et persistant au-delà des premiers stades de la puberté était généralement durable, ce qui constitue une justification clé de l’utilisation de bloqueurs de puberté. [43]En revanche, on sait très peu de choses sur la trajectoire naturelle de la dysphorie de genre qui apparaît à l’adolescence. De plus, la compréhension de la manière dont cette forme de dysphorie pourrait évoluer avec un soutien psychologique ou le traitement de problèmes de santé mentale concomitants est limitée. [44]Enfin, une note sur la terminologie : le protocole néerlandais fait référence à « l’adolescent » lorsqu’il aborde l’administration de bloqueurs de puberté. Ce terme, qui suggère un stade proche de l’âge adulte, peut être trompeur. Le protocole recommande d'initier les bloqueurs de puberté au stade Tanner M2 ou G2, [45]une phase de développement qui se produit généralement entre 9 et 14 ans, les filles l'atteignant généralement plus tôt que les garçons. [46]La Convention relative aux droits de l’enfant couvrant toutes les personnes de moins de 18 ans, le terme « enfant » est, tant sur le plan juridique que conceptuel, plus approprié et sera utilisé ci-après.

3. Le protocole néerlandais devrait-il servir de guide dans l’interprétation de la norme de soins ?

3.1. Introduction : Le rôle des protocoles dans l'interprétation de la norme de soins

Lorsqu’il s’agit de déterminer si le traitement d’un enfant souffrant de dysphorie de genre était légal, la question centrale est de savoir si la norme de soins a été violée. Cette norme est définie comme suit : « agir avec la diligence requise conformément aux connaissances de la science médicale et à l'expérience d'un médecin raisonnablement compétent dans la même catégorie médicale, dans des circonstances similaires, et en utilisant des moyens raisonnablement proportionnés à l'objectif spécifique du traitement. » [47]Dans l’interprétation de cette norme ouverte, les protocoles médicaux jouent un rôle crucial. [48]Les protocoles médicaux sont principalement élaborés par des associations médicales professionnelles et de plus en plus sous la direction ou la supervision de l'Institut national néerlandais des soins de santé (Zorginstituut Nederland, ZiN). Le ZiN a établi un cadre d’évaluation décrivant les exigences relatives aux normes à élaborer. [49]Dans les procédures judiciaires, l’autorité des protocoles médicaux – comme d’autres formes de régulation sociétale – est rarement contestée. Lorsqu'une association professionnelle ou un organisme d'experts comparable, par le biais d'un processus bien structuré, parvient à une détermination raisonnée de ce qui constitue une pratique médicale techniquement appropriée dans un contexte donné, les tribunaux ne sont généralement pas en mesure de « remettre en question » ces jugements. De plus, les plaignants contestent rarement l’autorité des protocoles médicaux, car ils ne disposent généralement pas de la capacité informationnelle nécessaire pour le faire.Néanmoins, le fait qu’un plaideur individuel conteste rarement un protocole médical ne dispense pas le tribunal de son obligation de se forger une opinion sur le protocole si son autorité est effectivement examinée. Contrairement aux lois, dont l’autorité est inhérente, les protocoles ne sont que des formes de régulation sociale. La science juridique et la jurisprudence indiquent qu’un tribunal ne devrait considérer les protocoles médicaux comme des lignes directrices que s’ils répondent à trois critères spécifiques : [50](i) la norme est fondée sur des preuves, (ii) elle n’est pas de nature éthique et (iii) elle a été établie au moyen d’un processus correctement conçu. Si un protocole ne satisfait pas à ces critères, son influence en tant que cadre directeur pour l’interprétation de la norme professionnelle de soins est considérablement réduite, voire totalement perdue.Un exemple simple mais illustratif de ce principe est le Code de conduite pour les montgolfières , une forme de réglementation sociale qui permet aux aérostiers d’atterrir sur une propriété privée. Toutefois, cette disposition contrevient au droit de propriété, ce qui signifie que l’aérostier agit toujours illégalement en atterrissant sur un terrain privé. [51]Ainsi, l’autorité d’un protocole n’est ni automatique ni absolue.L’analyse suivante évalue si le protocole néerlandais satisfait aux trois critères susmentionnés.

3.2. (i) La norme doit être fondée sur des preuves

Les tribunaux n’accorderont leur autorité à un protocole médical que s’il est fondé sur des preuves. Historiquement, jusqu’aux années 1980, les lignes directrices étaient principalement « fondées sur le consensus », ce qui conduisait à des interprétations personnelles et implicites qui prévalaient parfois sur les recommandations validées. Au fil du temps, le besoin de lignes directrices plus solides et fondées sur des preuves est devenu évident. [52]Aujourd’hui, il existe un vaste système international d’évaluation des preuves scientifiques pour établir des protocoles, les revues systématiques jouant un rôle central.En réponse à la demande croissante de soins aux personnes transgenres, de nombreuses revues systématiques ont été menées pour évaluer les preuves scientifiques sur les bloqueurs de puberté et les hormones transsexuelles. Dans l’ensemble, la base de données probantes du protocole néerlandais est considérée comme insuffisante.L'étude la plus complète est la Cass Review de 232 pages, publiée en avril 2024. La Cass Review est un rapport de recherche sur les soins liés au genre pour les jeunes de moins de 18 ans, commandé par le NHS (National Health Service) anglais. La revue est basée sur une série de revues systématiques – 8 au total. En ce qui concerne les bloqueurs de puberté, le cœur du protocole néerlandais , l'examen identifie les « bénéfices escomptés » et les « risques ».Selon l’étude, les avantages sont très limités. Concernant le bénéfice le plus important recherché, « gagner du temps », l'étude conclut que « les données suggèrent que les bloqueurs de puberté ne gagnent pas de temps pour réfléchir, étant donné que la grande majorité de ceux qui commencent la suppression de la puberté continuent à prendre des hormones masculinisantes/féminisantes ». [53]Le pourcentage de mineurs qui ont recours à des hormones transsexuelles irréversibles après avoir pris des bloqueurs de puberté semble être bien supérieur à 90 %. Cette découverte alimente la crainte selon laquelle les bloqueurs de puberté enferment effectivement les enfants dans une trajectoire de transition.Il n’existe pas non plus suffisamment de preuves concernant d’autres avantages escomptés. Cela s’applique à la réduction de la dysphorie de genre / à l’amélioration de la satisfaction corporelle, [54]améliorer la santé psychologique et mentale, [55]et augmenter la probabilité que les individus assignés au sexe féminin à la naissance puissent « passer » pour des hommes plus tard dans la vie [56](les individus assignés au sexe féminin à la naissance peuvent encore se masculiniser efficacement après la puberté sous l'influence des hormones mâles). Le seul contexte dans lequel la suppression de la puberté est considérée comme bénéfique, bien que dans un laps de temps restreint, concerne les individus assignés au sexe masculin à la naissance et souffrant de dysphorie de genre, qui ont du mal à être « passants » à l'âge adulte après la transition. [57]Concernant les risques : la Revue note qu’il est impossible de déterminer si le développement naturel de l’identité sexuelle et de genre est altéré de façon permanente par la suppression de la puberté. [58]L’une des principales préoccupations qui en découle est que la suppression de la puberté réduit considérablement la probabilité de surmonter la dysphorie de genre. Concernant l’impact sur le développement neurocognitif de l’enfant, la revue Cass observe que le développement du cerveau peut être perturbé temporairement ou définitivement, ce qui pourrait avoir un effet substantiel sur la capacité à prendre des décisions à haut risque. [59]La suppression de la puberté peut également avoir des conséquences neuropsychologiques à long terme. [60]De plus, de nombreuses études montrent que la densité osseuse se détériore. [61]Étant donné que la suppression de la puberté n’a jamais été conçue pour une utilisation à long terme, une incertitude importante demeure quant à ses effets à long terme, notamment sur la santé métabolique et le poids. [62]La revue conclut que les indications des bloqueurs de puberté restent à prouver. Seuls les hommes enregistrés à la naissance, une minorité dans la population actuelle, bénéficient d'une indication très restreinte au début d'un parcours de transition médicale afin de stopper les changements pubertaires irréversibles. [63]Une autre source importante est la déclaration de la CESAP . Dans leur article intitulé : « Sur la prise en charge des enfants et des adolescents atteints de dysphorie de genre : un besoin urgent de préserver les normes cliniques, scientifiques et éthiques », [64]La Société européenne de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent appelle les prestataires de soins de santé à ne pas proposer de soins « expérimentaux », « inutilement invasifs » ou ayant des « effets psychosociaux non prouvés ». Le message central met l’accent sur le respect du principe « Ne pas nuire » ; L’intervention médicale doit donner la priorité à la prévention des dommages.En ce qui concerne les examens nationaux, en 2022, le Conseil suédois de la santé et du bien-être a mené une revue systématique et a conclu :

« Les risques liés au traitement de suppression de la puberté avec des analogues de la GnRH et au traitement hormonal d’affirmation de genre l’emportent actuellement sur les bénéfices possibles. Ce jugement est basé principalement sur trois facteurs : le manque persistant de preuves scientifiques fiables concernant l’efficacité et la sécurité des deux traitements, la nouvelle connaissance selon laquelle la détransition se produit chez les jeunes adultes et l’incertitude entourant l’augmentation inexpliquée du nombre de demandeurs de soins, en particulier parmi les adolescentes enregistrées comme femmes à la naissance. [65]

D'après les lignes directrices actualisées de la Finlande pour le traitement des mineurs atteints de dysphorie de genre, basées sur une revue systématique antérieure : « À la lumière des preuves existantes, la réassignation sexuelle des mineurs est un traitement expérimental. » [66]Bien que certains pays, comme la Norvège et la France, n’aient pas encore procédé à des examens systématiques, leurs autorités sanitaires ont émis des avertissements clairs fondés sur la combinaison d’une demande en augmentation rapide et de preuves scientifiques insuffisantes. En mars 2023, le Conseil norvégien d'enquête sur les soins de santé (UKOM) a recommandé au ministre de la Santé de réviser les directives existantes sur la base d'un examen des preuves. L'UKOM a également conseillé de définir les bloqueurs de puberté et les traitements hormonaux ou chirurgicaux d'affirmation de genre pour les mineurs comme expérimentaux. [67]De même, en février 2022, l’Académie nationale de médecine française a appelé à « la plus grande prudence » dans l’utilisation des bloqueurs de puberté ou des hormones transsexuelles. L'académie a fait part de ses inquiétudes concernant les effets secondaires, notamment l'impact sur la croissance, la fragilité osseuse, les risques d'infertilité, les conséquences émotionnelles et intellectuelles et les symptômes ressemblant à la ménopause chez les femmes natales. L'académie recommande de prolonger la phase de soutien psychologique chaque fois que possible. [68]De plus, des articles scientifiques critiques [69]ont remis en question la méthodologie des deux études néerlandaises clés (2011 et 2014) qui continuent d’être citées comme la principale preuve de l’existence des bloqueurs de puberté et des hormones transsexuelles. [70], [71]Une grande partie des recherches antérieures incluses dans les revues systématiques ont perdu de leur pertinence en raison de deux facteurs clés : (i) elles se rapportent à une période où la population de patients était plus petite et démographiquement distincte, en particulier en ce qui concerne l'augmentation du nombre de femmes natales présentant souvent des problèmes de santé mentale concomitants, et (ii) elles ne tiennent pas compte du changement significatif du protocole néerlandais , qui n'exige plus de dysphorie de genre sévère dès la petite enfance. Les critères d’éligibilité plus souples signifient que la population actuelle est moins comparable aux groupes initialement étudiés. [72]Par conséquent, alors que les preuves étaient déjà de faible qualité lorsqu’elles étaient appliquées à la population de patients d’origine, elles sont encore moins convaincantes pour cette nouvelle cohorte.Cette lacune dans les preuves est reconnue même dans le cadre des soins aux personnes transgenres aux Pays-Bas. Annelou de Vries, pédopsychiatre à la clinique de genre de l'UMC d'Amsterdam et figure clé du Protocole néerlandais , a reconnu cette incertitude dans une interview accordée au journal néerlandais NRC . [73]Elle a déclaré :

« La question est maintenant : le groupe récent de personnes orientées, dont beaucoup sont des filles natales, et dont certaines peuvent découvrir une dysphorie de genre à la puberté, est-il toujours comparable à ce premier groupe ? »

L' article du NRC continue :

« C’est pourquoi elle va maintenant étudier cela. Dans les « archives » d’Amsterdam, qui comptent aujourd’hui deux mille patients, uniques au monde, elle enquêtera sur le moment où leurs sentiments de dysphorie de genre ont commencé et sur la façon dont ils ont vécu leur processus de suivi. Ce faisant, De Vries espère répondre à la question « si le traitement médical est également approprié pour ce groupe, ou s’il comporte trop de risques, comme des regrets par la suite » .

La reconnaissance par les praticiens eux-mêmes d’une base de données incertaine mérite qu’on s’y attarde. Bien que les résultats judiciaires restent intrinsèquement imprévisibles, le débat en cours jette un doute sur la capacité des tribunaux à considérer le protocole néerlandais comme suffisamment fondé sur des preuves.

3.3. (ii) La norme devrait avoir une dimension éthique limitée

L’autorité de la régulation sociétale dans les procédures civiles diminue à mesure que la régulation devient plus chargée d’éthique. Cela s’explique par le fait que cette autorité découle des connaissances spécialisées des rédacteurs et que les dimensions éthiques, de par leur nature, échappent au champ de cette expertise. Comme le souligne le manuel néerlandais de droit de la santé :

« Au sein de la profession, les opinions divergent sur des questions éthiques telles que l’avortement sans indication médicale, l’utilisation de cellules reproductrices et d’embryons, et d’autres sujets similaires – tout comme elles divergent en dehors de la profession médicale. (…) Ces questions relèvent du droit et de l’éthique, et c’est en fin de compte la société qui décide. [74]

En d’autres termes, sur des questions éthiquement sensibles, les professionnels manquent d’autorité décisionnelle.Pour les tribunaux, la question devient alors de savoir si le Protocole néerlandais peut avoir son poids éthique. Les premiers pionniers de la prise en charge des personnes transgenres ne voyaient pas la nécessité d’un large débat public sur la question. Comme indiqué dans le livre Un demi-siècle de soins aux personnes transgenres à la VU :

« Il est clair, en tout cas, que l'hôpital VU n'avait pas pour objectif de susciter un débat public sur cette question. Au contraire, les soins étaient prodigués discrètement, sans qu’il soit nécessaire de mener une discussion sociétale plus large, comme celle sur l’avortement et l’euthanasie. [75]

Cette approche était peut-être compréhensible lorsque la transsexualité, comme on l’appelait alors, était un phénomène sociétal marginal impliquant principalement un petit nombre d’hommes adultes. Cependant, compte tenu du profond changement dans la composition démographique de la population de patients, le paysage contemporain est très différent. Dans le cadre du Protocole néerlandais , plusieurs questions émergent, qu’il est difficile de classer autrement que comme hautement chargées d’éthique. Trois exemples.Le premier concerne l’incertitude scientifique. Il existe toujours un débat important sur la question de savoir si les bloqueurs de puberté agissent comme un « bouton pause » neutre ou s’ils orientent efficacement les enfants vers la transition. Presque tous les enfants qui reçoivent des bloqueurs de puberté passent aux hormones d’affirmation de genre. Pour certains praticiens en Angleterre, cette prise de conscience a été un moment de « putain de merde », qui a remis en cause l’idée selon laquelle les bloqueurs fournissent simplement du temps pour la délibération. [76]Comme nous l’avons vu, la revue Cass soulève la même préoccupation. [77]En revanche, Annelou de Vries, une figure clé de la prise en charge des personnes transgenres aux Pays-Bas, a exprimé un point de vue différent dans une interview accordée au NRC , qualifiant ce pourcentage élevé de rassurant :

« On peut aussi inverser la tendance (…) On regarde très attentivement à qui on donne des bloqueurs de puberté, et ce sont effectivement des jeunes avec une très forte probabilité que ce ne soit pas un caprice passager. Apparemment, nous pouvons bien faire cette sélection.

Quelle que soit la perspective correcte, l’incertitude persiste. Pour déterminer définitivement si les bloqueurs de puberté conduisent par inadvertance des enfants vers une transition qui aurait pu autrement résoudre naturellement leur dysphorie de genre, nous avons besoin de deux éléments clés : suffisamment de temps, d'autant plus que les critères d'éligibilité moins stricts du protocole néerlandais n'ont été mis en œuvre que récemment. Et un groupe témoin d’enfants comparables qui n’ont pas reçu de bloqueurs de puberté. Aucune de ces conditions n’a été remplie.Cette incertitude pose un profond dilemme éthique : quel niveau de risque est acceptable ? Quelle est la gravité de la perspective que des enfants soient physiquement et médicalement perturbés à vie en raison d’une intervention pour une maladie qui aurait pu autrement se résoudre naturellement, éventuellement grâce à une psychothérapie ? Un tel scénario est-il un cauchemar médical ou une conséquence collatérale acceptable ? Les rédacteurs du protocole néerlandais semblent considérer le risque comme acceptable. Cependant, des critiques, tels que le médecin flamand et Cebam [78]Le réalisateur Patrik Vankrunkelsven affirme que « vous menez une expérience sur des enfants ». [79]La deuxième question éthique concerne l’évaluation des résultats de la transition. Ces dernières années, l’identité transgenre n’est plus considérée comme une pathologie. [80]Bien que ce changement réduise la stigmatisation, il complique le discours entourant la transition. La transition nécessite des procédures médicales invasives comportant des inconvénients importants, notamment des risques pour la fertilité, la fonction sexuelle, la santé à long terme et l’acceptation sociale.Si le fait d’être transgenre est considéré comme un état non pathologique et neutre, il devient difficile de soutenir que les enfants seraient mieux lotis en résolvant leur dysphorie de genre sans transition. Ce point de vue suggère que l’affirmation de l’identité de genre de l’enfant est la seule approche appropriée. Si, à l'inverse, on considère les difficultés et les limites médicales qu'implique la transformation d'un corps de femme en corps d'homme et vice versa, l'intuition grandit qu'il serait encore mieux pour l'enfant qu'il parvienne d'une manière ou d'une autre à trouver la paix avec le corps avec lequel il est né.Le protocole néerlandais s’aligne davantage sur la première perspective, en donnant la priorité au traitement affirmatif et à l’initiation de bloqueurs de puberté comme point de départ pour les personnes souffrant de dysphorie de genre. [81]Une approche alternative, mettant l’accent sur la psychothérapie exploratoire et évitant l’intervention médicale dans la mesure du possible, aurait produit un protocole très différent, en particulier pour les nouvelles données démographiques des patients de la dernière décennie.Une manifestation de cette idée selon laquelle la médicalisation devrait être empêchée lorsque cela est nécessaire peut être observée, par exemple, dans le Volkskrant du 10 mai 2023, dans une interview avec deux membres du comité qui a enquêté sur l'augmentation rapide de la demande de soins aux personnes transgenres aux Pays-Bas [82]« Les personnes transgenres sont poussées dans un « piège de spécialistes médicaux » », avertissent les chercheurs. « Les personnes qui luttent contre leur identité de genre se retrouvent généralement dans des cliniques de genre dans les hôpitaux. Ils se concentrent principalement sur les traitements médicaux, avec des hormones et de la chirurgie, alors que cela n'est pas toujours nécessaire. L’essentiel de l’appel des chercheurs est l’élargissement des soins psychologiques.La troisième préoccupation éthique concerne la capacité d’un enfant à prendre des décisions ayant des implications profondes et durables. Le protocole néerlandais exige que les praticiens informent les enfants des effets secondaires potentiels des bloqueurs de puberté, notamment la perte de fertilité si l'adolescent subit un traitement hormonal ou une intervention chirurgicale. [83]Cependant, ces enfants, souvent âgés de neuf à quatorze ans et en détresse psychologique, peuvent avoir du mal à comprendre ces informations. Des concepts tels que la fertilité et les implications des décisions médicales restent souvent bien au-delà de leur horizon de développement. Quelle loyauté, le cas échéant, un enfant ressent-il envers son futur moi ? Comment le droit à un avenir ouvert doit-il être évalué dans de tels cas ? [84]Ces questions non résolues soulignent la complexité éthique de l’attribution de compétences aux enfants pour prendre des décisions de cette ampleur.En conclusion, le protocole néerlandais regorge de choix médico-éthiques, ce qui soulève d’importantes questions quant à sa pertinence en tant que cadre directeur.

3.4. (iii) La norme doit être créée au moyen d'un processus bien conçu

Un processus correctement conçu est une exigence de qualité fondamentale pour l’élaboration de toute norme. Aux Pays-Bas, les directives cliniques doivent respecter les Directives pour les directives – « Directives pour les directives » – qui fournissent des exigences procédurales et méthodologiques spécifiques. [85]L’article 10 des Lignes directrices pour les lignes directrices stipule qu’une revue systématique de la littérature scientifique doit étayer la ligne directrice. L’article 11 exige en outre que la relation entre les recommandations et les preuves scientifiques sous-jacentes soit explicitement décrite. Il ne s’agit pas d’exigences périphériques mais de principes fondamentaux de la Ligne directrice pour les lignes directrices.Le protocole néerlandais ne répond pas à ces critères fondamentaux. Elle ne repose pas sur une revue systématique de la littérature, une lacune grave rendue plus significative par les résultats de trois pays dotés d’une forte tradition de recherche médico-scientifique qui ont mené des revues systématiques et ont jugé les preuves insuffisantes (voir section  3.2 ). La deuxième exigence, à savoir un lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sous-jacentes, n’est pas non plus satisfaite.La Ligne directrice relative aux lignes directrices autorise des exceptions à l’exigence de revues systématiques uniquement lorsque les recommandations concernent exclusivement « l’organisation des soins ». L'introduction du protocole néerlandais comprend la déclaration suivante : « Cette norme se limite principalement à l'organisation des soins. » Mais le protocole néerlandais contient de nombreuses recommandations de traitement et est loin de se limiter à l’organisation des soins. Par exemple, il conseille que :

« Les adolescents qui répondent aux critères diagnostiques d’incongruence de genre, qui sont entrés dans la puberté et qui cherchent un traitement devraient d’abord recevoir un traitement pour supprimer la puberté ou leurs propres hormones. » [86]

De plus, le Protocole consacre 23 pages au module « Traitements » contre seulement sept pages pour le module « Organisation des soins », soulignant ainsi l’accent mis sur les interventions cliniques plutôt que sur les seuls aspects organisationnels. L’affirmation selon laquelle la norme se limite à l’organisation des soins semble avoir servi à justifier une dérogation aux obligations fondamentales de la Ligne directrice. Mais il est peu probable que cela soit retenu devant un tribunal.Deuxièmement, le protocole néerlandais a été développé par l' Institut du savoir de la Fédération des médecins spécialistes . [87]En règle générale, ces lignes directrices sont rédigées par un groupe de travail chargé d’élaborer le contenu, puis font l’objet d’un examen limité par les organisations professionnelles signataires. Dans ce cas, le groupe de travail était composé de douze membres d'horizons divers : deux membres représentaient Transvision (« Transvisie », une organisation de patients pour les personnes transgenres), cinq membres étaient (ou sont) affiliés à la clinique de genre de l'Amsterdam UMC. Le président était de ZonMw. Les quatre membres restants étaient affiliés au NIP, au Centre médical universitaire de Groningue, au NVPC, au NVvP et au NHG. [88]Nous ne savons pas exactement comment s’est déroulée la prise de décision au sein de ce groupe. On peut déduire quelque chose de ce que Transvision a publié sur son site Web. L’un des objectifs de Transvision est de garantir que le psychologue « ne travaille pas comme un gardien mais comme un accompagnateur tout au long du processus ». Cependant, ce désir n’a pas encore été pleinement réalisé, indique le site Web :

« Heureusement , Transvision a également obtenu de nombreuses améliorations dans les négociations. Par exemple, de nombreuses conditions de traitement sont désormais formulées comme des conseils plutôt que comme des exigences, la mastectomie [c’est-à-dire une double mastectomie – les auteurs] est désormais possible sans ambiguïté pour les jeunes de moins de 18 ans (…). L’espace du psychologue lors de l’accueil est délimité de plusieurs manières. Ainsi, à partir de maintenant, il adoptera comme point de départ les conclusions antérieures d’autres praticiens . [89]

La rédaction du Protocole néerlandais , comme de toutes les lignes directrices, a été une question de trouver le juste équilibre. Du point de vue des personnes transgenres, les seuils peuvent facilement et naturellement être perçus comme un paternalisme déplacé. Le principe directeur de Transvision dans ses consultations avec toutes les parties prenantes du secteur est le suivant : « Le choix de la personne transgenre est central. » Cependant, c’est (exclusivement) le point de vue de ceux qui sont certains d’être des personnes trans. Une fois cette certitude donnée, l’ensemble du « processus de sélection » devient en grande partie inutile, frustrant et inutilement retardateur. Ce n’est qu’après avoir franchi une série d’obstacles que l’on est autorisé à agir sur ce que l’on a toujours su. Ainsi, l’intérêt de Transvision à abaisser les seuils, et sa satisfaction quant au résultat des négociations sur ce point (et le désir d’assouplir encore davantage les règles), [90]c'est compréhensible.Le problème est qu’à l’avance, cette certitude n’est pas acquise pour tout le monde. Il y a des enfants atteints de dysphorie de genre qui ne disparaît pas, mais il y a aussi un grand nombre d’enfants chez qui elle disparaît. [91]Ce dernier groupe est soumis à un test très sérieux ; par la forme de protection la plus élevée possible. Le processus de sélection, qui constitue un obstacle frustrant pour certains, sauve d’autres de graves problèmes de santé à vie.Il existe une tension naturelle entre les deux intérêts – légitimes. Dans ces conditions, il est regrettable qu’un groupe soit représenté par deux membres au sein du groupe de travail et ait apparemment eu une influence significative, tandis que l’autre groupe est resté complètement muet. Incidemment, il ne sera pas facile d’amener ce deuxième groupe à la table des négociations. [92]Il s’agit de personnes qui ont laissé derrière elles une période sans doute sombre et qui manquent donc de motivation pour s’impliquer dans le sujet ; ils manquent « d’énergie militante ». De plus, il est encore trop tôt pour qu’ils existent ; nous parlons de la version 2018 du protocole néerlandais . En fin de compte, l’importance de ce groupe sera probablement exprimée de la manière la plus concise, peut-être devant les tribunaux, par les personnes en détransition, pour qui le préjudice s’est déjà matérialisé.Troisièmement, les groupes de défense des patients peuvent et doivent contribuer à l’élaboration des normes médicales, [93]notamment en ce qui concerne les parcours de soins et les expériences des patients. Toutefois, les aspects du traitement et du diagnostic qui nécessitent une base factuelle doivent rester du ressort des professionnels de la santé opérant en toute autonomie professionnelle. La négociation de dispositions clés par Transvision, comme l’autorisation des mastectomies pour les mineures, n’est pas sans poser problème dans ce contexte. Lorsque des groupes d’intérêt influencent des recommandations de traitement qui nécessitent une base de données probantes, il n’est guère surprenant qu’il s’avère par la suite que cette base de données probantes fait défaut ; Certains des rédacteurs ne s’exprimaient pas dans un contexte scientifique mais dans un contexte politique.Le processus d’élaboration du protocole néerlandais présente de graves défauts. Elle ne répond pas aux exigences fondamentales des Lignes directrices pour les lignes directrices et soulève des préoccupations importantes concernant la composition du groupe de travail, l’influence des groupes de défense et le manque d’autonomie médico-professionnelle. Ces lacunes remettent en question l’autorité du Protocole en tant que norme directrice dans la pratique clinique et les procédures judiciaires.

4. Remarques finales

Aux Pays-Bas, la prise en charge des enfants atteints de dysphorie de genre est régie par le Protocole néerlandais . Normalement, les protocoles médicaux jouent un rôle central dans l’interprétation de la norme de soins médico-professionnelle. Pour qu’un protocole serve de norme directrice, il doit répondre à trois critères clés : (i) il doit être fondé sur des preuves, (ii) il doit avoir un contenu médico-éthique limité et (iii) il doit avoir été créé grâce à un processus correctement conçu. Cet article a soutenu qu’il est très douteux que le premier critère soit rempli et que les deuxième et troisième critères ne le soient pas. Par conséquent, les tribunaux ne devraient pas s’appuyer sur le Protocole néerlandais comme norme directrice.Cela étant dit, on ne peut pas, en règle générale, s’attendre à ce que les praticiens individuels s’écartent du Protocole néerlandais dans leur pratique quotidienne. Les protocoles sont, en principe, contraignants pour eux. [94]Toutefois, les praticiens sont censés rester informés en lisant la littérature professionnelle pertinente. Par exemple, l’analyse des risques présentée dans la Revue Cass constitue une lecture essentielle, tout comme la déclaration de l’ESCAP. En outre, une partie des prestataires de soins de santé font également office de chercheurs et sont donc au courant de l’état actuel du débat. Il y a une limite à la défense selon laquelle on se contente de suivre le protocole.Cependant, la responsabilité première des associations incombe aux établissements de santé et aux professionnels. Ces organismes sont censés mener leurs propres examens systématiques et réaliser une analyse des avantages et des risques attendus dans les plus brefs délais. Il est concevable que la série de revues systématiques (internationales) et l’analyse des risques contenues dans la revue Cass fournissent déjà des bases suffisantes pour une intervention dans les pratiques actuelles. [95]Cela n’implique pas nécessairement un arrêt complet de la suppression de la puberté. L'administration sous conditions particulières reste une possibilité. Par exemple, la Suède n’autorise désormais les bloqueurs de puberté que dans des cas exceptionnels, nécessitant une dysphorie de genre persistante dès la petite enfance. [96]De même, comme nous l’avons vu, le NHS autorise l’administration dans le cadre d’essais cliniques.En guise de conclusion : cet article remet en question le statut juridique du Protocole néerlandais . Il ne cherche pas à prescrire un cadre alternatif de soins. Une telle approche dépasserait le cadre d’une analyse juridique. Les décisions relatives au traitement médical relèvent de l’expertise des prestataires de soins de santé. Il est néanmoins important de reconnaître que les discussions sur les alternatives à la suppression de la puberté commencent à prendre forme. [97]C’est une bonne chose, pour les raisons suivantes.(i) En règle générale de soins éthiques, le traitement le moins invasif doit être privilégié. La psychothérapie exploratoire est moins invasive que la suppression de la puberté. Cela ne comporte pas de risques significatifs ; (ii) En particulier parmi la nouvelle population, la stabilité de l’identité transgenre reste incertaine. Cette incertitude nécessite une exploration et un soutien psychosocial tandis que le développement de l’identité des adolescents est soigneusement surveillé. (iii) Diverses méthodologies psychothérapeutiques ont démontré leur efficacité dans le traitement de maladies comorbides telles que la dépression et les troubles anxieux. Contrairement à la suppression de la puberté, la psychothérapie s’appuie sur des cadres de traitement bien établis, offrant une base solide pour de nouvelles innovations. (iv) Ces approches thérapeutiques peuvent également contribuer à atténuer la détresse associée à la dysphorie de genre, créant ainsi plus d’espace pour l’exploration. Cependant, comme le souligne la revue Cass, « il n’a pas été possible de considérer systématiquement la manière dont les interventions psychosociales devraient être utilisées et d’étudier leur efficacité ». [98]Des recherches supplémentaires sont donc nécessaires.Pour éviter tout malentendu, les approches contemporaines de la psychothérapie n’ont aucun rapport avec la thérapie de conversion. [99]Ils sont fondamentalement neutres sur le plan éthique quant au résultat de la thérapie et ne cherchent pas à aligner l’identité de genre sur le sexe de naissance. L’objectif d’une psychothérapie éthiquement responsable est de s’engager auprès du jeune de manière neutre et ouverte pour explorer en profondeur le développement de son identité (de genre), lui permettant ainsi d’acquérir une compréhension plus approfondie des origines possibles de son désir de transition et, en fin de compte, de prendre des décisions plus éclairées.